В одну из поликлиник города С. обратились родители с 9-летним сыном с жалобами на то, что у мальчика за последние 2—3 недели (точно указать срок они не могли) появилась утомляемость; он быстро устает на уроках, не интересуется играми, стал вялым, раздражительным: с конца предыдущей недели при случайном измерении температуры она оказалась повышенной в пределах 37,2—37,4°, несколько хуже стал аппетит.
По мере внедрения в практику новых методов лечения столбняка с применением принципов реанимации растет число выздоравливающих от тяжелых и очень тяжелых форм, т. е. той группы, где до недавнего времени регистрировалась 100% летальность. В специализированные центры все чаще обращаются лица, перенесшие в прошлом это заболевание, с различными, порой многообразными жалобами, что побудило нас совместно с А. С. Бориско провести специальное исследование, посвященное изучению отдаленных последствий столбняка.
В последние годы появились сообщения о благоприятном лечебном эффекте гомологичного антитоксина, т. е. сыворотки крови, гамма-глобулина, полученных от доноров, иммунизированных или гипериммунизирован-ных анатоксином. Кровь от солдат, трижды привитых анатоксином. Выбирали для этой цели доноров, в прошлом 3 раза прививавшихся анатоксином и накануне трансфузии получавших повторную инъекцию препарата.
Продолжаются споры о рациональных путях введения противостолбнячной сыворотки заболевшим, хотя на этот вопрос давно существует четкий ответ —антитоксин следует применять только внутривенно и внутримышечно, и любой другой метод аппликации сыворотки по сравнению с названными не имеет преимуществ. Однако отдельные авторы не отказались от интралюмбальных и субокципитальных введений (Б. Л. Каз, 1949; А. А. Троицкий, 1959), весьма опасных у больных столбняком из-за травматичности и возможности менингита (Е. И. Савримович, 1959). М.
Однако врач при первой встрече с больным не может ответить на вопрос, произошла ли фиксация смертельной дозы или еще не все количество токсина достигло ц. н. с. В равной мере нельзя быть абсолютно уверенным в отсутствии продолжающегося токсинообразования в результате роста возбудителя в очаге инфекции. Именно поэтому необходимо возможно более раннее введение больным противостолбнячной сыворотки. В настоящее время абсолютное большинство авторов, не отрицая необходимости раннего введения антитоксина, единодушно считает излишним и вредным повторное введение больших доз (более 200 000 МЕ на курс).
Для лечения гнойных ран при столбняке надо применять антисептические средства, антибиотики, имеющие определенное значение и для профилактики интеркурентной инфекции, особенно со стороны органов дыхания. Вместе с тем многие авторы отвергают способность антибиотиков воздействовать на вегетативную форму С1.
У больного Ф., 12 лет, ист. бол. № 1562, входными воротами столбнячной инфекции была рвано-размозженная рана мягких тканей головы (удар палкой) с инородным телом (щепкой). При поступлении в хирургическое отделение рана была обработана, щепка удалена. Промывание раствором фурацилина, в ткани раны введено 3000 МЕ сыворотки, 200 000 МЕ — внутривенно и внутримышечно, после чего наложены швы. Больной погиб при явлениях глубочайшей стволовой интоксикации (тахикардия, гиперпнрексия).
Непрерывное внутривенное введение жидких лекарственных веществ на протяжении нескольких дней сопряжено с опасностью развития флебитов и тромбофлебитов. При столбняке они легко приводят к возникновению смертельной генерализованной инфекции. Именно от этих осложнений погибли двое больных в период, когда явления тетануса уже стали ликвидироваться.
Тактика врача будет сугубо неверной, если в стремлении во что бы то ни стало ввести через зонд смесь строго определенного состава, объема и калорийности он оставит без внимания начинающееся вздутие живота, ослабление кишечной перистальтики, не отхождение газов и т. д. В этом случае зонд скорее должен быть использован для опорожнения и промывания желудка, чем для введения питательной смеси.
Дуоденальный резиновый зонд, проведенный через нос и пищевод в желудок на несколько дней, действительно является для больных столбняком очень сильным раздражителем, вызывающим отрицательную психическую реакцию и провоцирующим частые судороги. Только для того, чтобы предупредить усиление судорог вследствие постоянного пребывания зонда, понадобится систематическое введение противосудорожных в повышенной дозировке, что, конечно, весьма нежелательно. Кроме того, дуоденальный зонд может привести к образованию пролежней (2 секционных наблюдения).
В противоположность изложенной тактике, многие рекомендуют кормление больных столбняком регоз, а при расстройствах глотания через зонд. Тонкий пластмассовый зонд на весь острый период тяжелого тетануса, суточное количество жидкой питательной смеси содержит 1200—1500 ккал. Необходимость энтерального питания при столбняке, ибо внутривенными вливаниями нельзя возместить огромные энергетические расходы.
Восполнение энергетических затрат и потери жидкости. Огромный расход энергии, большие потери жидкости при столбняке связаны с сильными судорогами, ги-перпирексией, резким повышением основного обмена, Рис. 37. Основные мероприятия по профузной потливостью, гиперсекрецией желез трахео-бронхиального дерева и другими неблагоприятными факторами.
Длительность отсасывания не должна превышать 10—12 сек; вслед за этим через трахеостому вводят несколько капель свежего раствора антибиотиков. Систематическая аспирация мокроты и слизи отсасывателями, создающими достаточный вакуум, и катетерами с не спадающимися стенками, придание больному положения дренажа во время процедуры вместе с энергичным массажем и поколачиванием грудной стенки во многих случаях позволяют произвести полноценный туалет трахеи и бронхов и обойтись без бронхоскопии.
Для предупреждения указанного осложнения и одновременно для создания адекватной вентиляции в случае перевода на управляемое дыхание большое значение приобретает тщательная герметизация трахеи. При многодневном проведении искусственной вентиляции это очень трудно сделать с помощью тугой тампонады полости глотки или мазевых повязок в области трахеотомической раны, когда недостаточная герметизация не только приводит к дыхательной недостаточности, но и является причиной медиастинальной, подкожной эмфиземы.
Частичная обтурация образовалась в результате омертвения 2 хрящевых колец трахеи, выстоявших в ее просвет. Уровень, где произошло омертвение, совпадал с концом трахеотомической канюли, смещение которой и длительное давление, по-видимому, и послужили причиной некроза.
В заключение приведем данные об осложнениях, возникавших при лечении больных столбняком и являющихся непосредственной причиной летального исхода (табл. 5). Из повторного напоминания о частом возникновении легочных осложнений дыхания при столбняке вытекает важная роль трахеостомии и других мероприятий для освобождения воздушных путей от скопления секрета и слизи: их значение в составе средств для лечения столбняка переоценить невозможно.
На 10-й день болезни лечение больной на несколько часов было доверено -малоопытному врачу, который недооценил необходимость тщательной систематической аспирации мокроты слизи через трахеотому, и в результате этого больная погибла. На секции было обнаружено очень большое количество мокроты в просвете трахеи и бронхов. В легких были найдены множественные обширные ателектазы.
Предупреждение и эффективное лечение осложнений со стороны органов дыхания являются центральным моментом терапии тяжелых больных столбняком, залогом успешного решения одной из главных задач всего лечения — создания адекватной легочной вентиляции. От того, насколько успешно проводятся мероприятия этой группы, зависит судьба больного тетанусом, и поэтому нам вновь придется возвратиться к вопросу об осложнениях со стороны органов дыхания.
Дозы 2— 4— 5 мл в зависимости от периода болезни значительно уменьшали и резко ослабляли судороги, на срок до 4—5 ч больная погружалась в спокойный сон. При этом происходила нормализация дыхания, одышка (36 в 1 мин.) сменялась ровным (16—18 в 1 мин.), глубоким дыханием, кожные покровы и слизистые розовели, уменьшалось потоотделение. Исчезала тахикардия, умеренно снижалось артериальное давление.
Французские врачи иногда прибегают при лечении больных столбняком к помощи внутривенного стероидного наркоза, однако не считают его главным средством противосудорожной терапии и отводят ему вспомогательную роль. Мы располагаем опытом применения внутривенного наркоза с помощью французского наркотического вещества — детровела, который вполне можно использовать в экстренных случаях для ликвидации внезапных судорожных приступов.
При резком повышении внутрилегочного давления в результате вдувания в легкие чрезмерных объемов воздуха (форсированная ручная вентиляция с помощью мешка, применение аппаратов ДП у детей младшего возраста) наблюдаются острые сердечно-сосудистые нарушения. Об этом свидетельствуют частый слабый пульс, падение артериального давления, коллапс, пятнистая гиперемия кожи, страх.
Если развивается респираторный ацидоз, то прежде всего первично (т. е. обусловлено респираторной причиной) повышается рС02. При некомпенсированной форме респираторного ацидоза 5В не повышен; при полностью компенсированной 5В повышен до такой степени, что рН нормализовано. Пример респираторного ацидоза: рН — 7,25; рС02 — 65 мм рт. ст.; ВВ — 49 мэкв/л; 8В — 22,5 мэкв/л; ВЕ—1-2 мэкв/л.
В начале 9-го дня болезни переведена на режим тотальной миорелаксации; аппаратом ДП начата искусственная вентиляция легких. Тубарин вводился по 15 мг вначале внутривенно, а затем внутримышечно, строго по необходимости, т. е. при возобновлении судорог; максимальное число инъекций миорелаксанта за сутки составляло 13. Такое лечение проводили 4 суток.
При обычном течении столбняка IV степени, как мы убедились в последнее время, судороги, которые не удается ликвидировать никакими иными средствами, кроме миорелаксантов в достаточно больших дозах и при этом обязательно выключающих спонтанное дыхание, в большинстве наблюдаются в период с 5-го до 12—14-го дня болезни. До и после этих сроков достаточный противосудорожный эффект можно получить от нейроплегиков, барбитуратов.
Кислородно-воздушная смесь, всегда одинакового состава, вводится в дыхательные пути до тех пор, пока положительное давление в них достигает установленной величины, затем происходит переключение на фазу выдоха и отсасывание газовой смеси из легких. Как выяснилось, эти аппараты обеспечивают дыхательный объем в зависимости от состояния дыхательных путей. Так, например, при закупорке бронхов, воспалительной инфильтрации легочной ткани или образовании ателектазов происходит уменьшение объема дыхательных путей и давление кислородно-воздушной смеси, необходимое для переключения клапанов аппарата, достигается быстрее.
В клинической практике при лечении столбняка применяли все нейромышечные блокаторы, однако никто не высказался в пользу того или иного препарата. Нам представляется, что безусловное предпочтение должно быть отдано антидеполяризующим миорелаксантам (с1-тубокураринхлориду, диплацину, парамиону), — во-первых, потому, что они действуют гораздо более продолжительный срок, кроме того, вызывают расслабление мышечного волокна без предварительного возбуждения.
6 абсолютных показаний для применения тотальной миорелаксации, искусственной вентиляции: короткий начальный период (до 24 ч), прогрессирующее усиление судорог, несмотря на введение больших доз нейроплегических, седативных средств, рост температуры и частоты пульса, недостаточность дыхания центрального происхождения, полная невозможность глотания, аспирационная пневмония.
Нужно сказать, что большинство перечисленных работ мало способствовало объективной оценке метода, ибо они были основаны на опыте лечения единичных больных, и только в последующем, при накоплении значительного количества наблюдений, стало совершенно ясным, что его следует применять в исключительных случаях, когда ликвидировать сильные, частые судороги нельзя никакими иными средствами.
Собственный опыт неоднократных попыток применить субпаралитические дозы различных миорелаксантов убедил нас в абсолютной правильности мнения, сложившегося в литературе, об исключительной трудности данной методики. В тяжелых случаях, т. е. именно тогда, когда существует необходимость применять нейромышечные блокаторы, нельзя эффективно ликвидировать судороги и не выключить спонтанного дыхания больных; терапевтическая доза неизбежно приводит к остановке дыхания, вызывая необходимость осуществлять искусственную вентиляцию легких.
Залогом хорошего противосудорожного эффекта фенатиазиновых препаратов, в том числе в составе нейроплегической смеси, является их систематическое применение в возрастающих дозах. В тяжелых случаях столбняка не следует ограничиваться применением одного противосудорожного агента, например нейроплегиков, — нужно у каждого больного найти оптимальное сочетание нейроплегиков и барбитуратов, нейроплегиков и хлоралгидрата, нейроплегиков и миорелаксантов центрального действия.
Подводя общий итог и давая оценку нейроплегическим и седативным средствам, миорелаксантам центрального действия в противосудорожной терапии тетамуса; необходимо сказать следующее. Выбор противосудорожных средств, определение их дозировки и частоты введения зависят от силы и продолжительности приступов судорог, от выраженности мышечной ригидности, тризма, дисфагии и других проявлений судорожного синдрома.
Двукратно сделана клизма с хлоралгидратом: 2%—30,0. Достигнуто хорошее расслабление мышц, исчезла дыхательная недостаточность, губы стали розовыми, число дыханий с 36 в 1 мин снизилось до 20 в 1 мин, внутривенно — массивные дозы глюкозы, витамины, противостолбнячная сыворотка, антибиотики, питание — через тонкий хлорвиниловый зонд.
Приведем клинический пример противосудорожной терапии при столбняке легкой (I) степени. Больная П., 62 лет, ист. бол. № 8534/1036, Кишиневский противостолбнячный центр. Госпитализация на 6-й день болезни. Вероятные входные ворота инфекции — глубокие трещины подошвенной поверхности стоп.
Еще более трудной задачей представляется борьба с судорогами у тяжелых больных в преклонном возрасте. Это совершенно не разработанный раздел в противосудорожной терапии тетануса. При лечении больных старше 60 лет не может быть и речи о массивном введении нейроплегических средств: даже в умеренных дозах они быстро приводят к декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности. Барбитураты, хлоралгидрат в дозах, ликвидирующих судороги, вызывают неизбежное общее торможение больных, чрезмерное угнетение дыхания.
При столбняке средней тяжести становится необходимым систематическое применение нейроплегических средств. Если при этом достигается недостаточный противосудорожный эффект, дополнительно дают внутрь барбитураты или хлоралгидрат в клизмах. Необходимо оговориться, что частота введения и дозы противосудорожных средств Весьма ориентировочны и приведенные схемы являются больше данью принятым правилам, чем отражают истинную сущность дела.
Как уже упоминалось, существует мнение, что тетанотоксин задерживает выработку медиатора торможения. В настоящее время синтезированы препараты, близкие по химическому строению к этому веществу (медиатору торможения); одним из них является фенигана (бетафенилгамааминомасляная кислота). Однако собственный опыт по многократному применению этого препарата у больных столбняком не выявил его положительных свойств.
Преимущества мепробамата по сравнению с мефенезином. Уменьшения дозировки других седативных и обезболивающих средств. Транквилизаторы, в частности мепробамат, который они применили при лечении 39 больных, хорошими противосудорожными средствами при столбняке. Противосудорожный эффект мепробамата не сопровождается развитием сонливости.
Отрицают эффект барбитуратов при возникновении ларингоспазма Большим недостатком барбитуратов является выраженное угнетающее действие на функцию дыхания, способность некоторых из них кумулироваться в организме, существование противопоказаний для их применения при заболевании печени, сердца, почек; при многодневном применении при лечении столбняка может возникнуть привыкание к барбитуратам с тяжелым проявлением синдрома лишения.
Особенно эффективно сочетанное применение нейроплегической смеси и барбитуратов. В этом случае при использовании минимальных доз можно получить максимально выраженный противосудорожный эффект. При дальнейшем изучении эффективности нейроплегических веществ и при накоплении большого материала выяснилось, что конечные результаты при раздельном использовании этих препаратов и барбитуратов получаются одинаковыми.
Хорошо известны свойства этих веществ, оказавшиеся полезными в терапии тетануса, такие, как понижение тонуса скелетной мускулатуры, снижение двигательной активности, противосудорожные свойства, ганглиоблокирующие, антигистаминные. Эти агенты вызывают сон, близкий к физиологическому, до некоторой степени уменьшают болевую чувствительность, пролонгируют действие наркотиков, снотворных, болеутоляющих средств.
Трудно дать клиническую оценку противосудорожной эффективности при столбняке того или иного средства. Лечение тяжелых случаев столбняка сложно и предполагает одновременное применение многих медикаментов. Нелегко это сделать и в эксперименте, если даже применяются контрольные электромиографические приборы.
Каждое из перечисленных мероприятий имеет первостепенное и решающее значение. Несоблюдение любого из них в тяжелых случаях столбняка неизбежно ведет к летальному исходу. Например, пренебрежение лечением первичного очага в остром периоде болезни приведет к тому, что больной рано или поздно погибнет, если даже осуществлять эффективную противосудорожную терапию и успешно бороться с осложнениями, но при этом забыть о продолжающемся токсикообразований в невскрытом абсцессе вокруг инородного тела.
По-видимому, сопровождение врача окажется возможным далеко не всегда, и это придется доверять фельдшерам, сестрам. Во всех случаях эвакуации раненых со столбняком медицинское сопровождение обязательно. Понятно, что условия для организации специализированного лечения столбняка в МСБ, ОМО при оказании помощи массовому потоку раненых, пораженных будут весьма неблагоприятными.
Заслуживает специального рассмотрения и вопрос о непосредственном размещении специализированного отделения, центра по лечению столбняка (рис. 33). Для этой цели требуется не меньше 2—3 смежных, просторных палат, одна из которых предназначена исключительно для больных, находящихся на режиме постоянной миорелаксации, автоматической вентиляции легких, а две другие (мужская и женская)— для менее тяжелых больных, лечение которых проводится с применением нейроплегических и седативных средств (рис. 34).
Нужно также иметь мощные вакуумные отсосы, бронхоскоп, аппарат искусственного кашля, ингаляторы и т. д. (рис. 32). Систематическое снабжение отделения кислородом производится из расчета 4—5 баллонов на одни сутки при наличии одного больного на режиме длительной искусственной вентиляции; тубарином — в среднем по 1800 мг на весь курс лечения больного со столбняком IV степени тяжести; количество таких форм болезни обычно не превышает '/'б от общего числа всех поступивших за сезон.
В сентябре 1965 г. в Кишиневском противостолбнячном центре одновременно проводили лечение 10 больных столбняком, из которых двое были на режиме непрерывной миорелаксации, искусственной вентиляции легких, другой больной был в остром периоде столбняка, его лечили с применением нейроплегиков.
В начальном периоде организации специализированного лечения столбняка, считая больных нетранспортабельными, пошли по пути оказания квалифицированной помощи отдельно каждому заболевшему на месте, куда выезжала специализированная бригада, состоявшая из анестезиолога, инфекциониста, хирурга, сестры-анестезистки.
Одновременно начато капельное введение ПСС — 50 000 АЕ, разведенной на 250,0 мл физиологического раствора. Через 30 мин наступило состояние нейроплегии, однако судороги полностью не исчезли. Дополнительно введен внутримышечно 5% раствор тиопентала—15,0. Еще через 15 мин сознание выключилось, судороги полностью исчезли, наступило полное мышечное расслабление.
В отдельном биксе находятся набор для интубации, трахеостомии, дыхательный мех или мешок типа «Амбу»; правда, к их помощи ни разу не пришлось прибегнуть при транспортировке всех больных. Для их эвакуации из сел и городов Молдавии в Кишиневский противостолбнячный центр в радиусе 270 км были использованы обычные виды санитарного авиа- и автотранспорта, чаще всего самолет «ЯК-12-А» (46 больных), вертолет «МИ-4» (6 больных).
Разумеется, что степень торможения транспортируемых больных не должна быть настолько глубокой, чтобы ни в коем случае не получать одновременно резкого угнетения дыхания, сердечной деятельности, падения артериального давления, а также не приводить к дальнейшему развитию серьезных осложнений, таких, как пневмония и прочее.
Как показала практика, при весьма развитой в нашей стране системе оказания лечебно-эвакуационной помощи по линии санитарной авиации имеются все возможности как для экстренного оповещения центра о поступившем больном, так и для самой быстрой доставки на место госпитализации врача-специалиста. Там, где со всей ответственностью подходят к решению этого вопроса, где проникнуты тревогой за судьбу больного, не бывает досадных опозданий и врач-специалист, как показала практика, всегда прибывает к больному в ближайшие часы с момента госпитализации.
Вопрос о нетранспортабельности больных столбняком должен быть пересмотрен. Собственный опыт, основанный на эвакуации 90 больных в радиусе до 270 км, свидетельствует о безусловной возможности транспортировать абсолютное большинство заболевших, в том числе и в остром периоде болезни. Самая критическая оценка результатов наблюдения, полученных при эвакуации больных, решительно не дала оснований, чтобы в какой-то мере связать неблагоприятное течение заболевания, если оно имело место в последующем, с отрицательным влиянием предшествовавшей транспортировки.
Применение современных противо-судорожных средств, искусственной вентиляции легких и т. д. оказывается эффективным только в случае, если осуществляется врачами, хорошо овладевшими знаниями анестезиологии, реанимации. Иными словами, лечение столбняка должно быть в наше время специализированным видом помощи.
Постоянным для всех больных было уменьшение хлоридов, наиболее выраженное на 2—3-й неделе болезни (367,6 мг), что можно связать с их перераспределением во вне и внутриклеточном пространстве и с интенсивной потерей жидкости (резко усиленная перспирация, ограниченное поступление жидкости из-за расстройств глотания). Отражением обезвоживания можно считать данные гематокрита (35,3— 40,5), удельного веса плазмы (1,026), крови (1,052).
В предыдущем изложении показано нарушение многих сторон обмена веществ при экспериментальном столбняке. В данном разделе кратко излагаются данные биохимических исследований, выполненных в процессе лечения 70 больных. Обнаружено закономерное уменьшение содержания общего белка крови. При столбняке II—III степени гипопротеинемия была несколько большей (в среднем до 6,9%), чем при IV степени (7,4%).
У 9 больных с местным и общим нетяжелым столбником в остром периоде болезни (3—8-й день) выявился синдром неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Единственный в этой группе летальный исход наступил у больного 70 лет, у которого относительно нетяжелый столбняк осложнился двусторонней пневмонией.
У 5 человек применялась искусственная вентиляция легких. Одновременно с извращением зубца Т у этих больных электрокардиографически регистрировались замедление внутрипредсердной проводимости и нарушение возбуждения в предсердиях (соответственно по 4 случая), преобладание электрической активности правого предсердия, нарушение возбуждения в желудочках, узловая экстрасистолия и мерцательная аритмия (по 1 случаю).
Больной С., 50 лет (рис. 21). Диагноз: общий тяжелый столбняк, 7-й день болезни. Сильные клонико-тонические судороги, сопровождающиеся выраженными .расстройствами дыхания. На «ЭКГ — депрессия 5—Тк4_6. К 20-му дню наступило значительное улучшение общего состояния больного и нормализация ЭКГ, Больной М., 13 лет. Диагноз: общий тяжелый столбняк.
Большинство работ, посвященных этой теме, выполнено на небольшом материале и обычно ограничивалось записью ЭКГ у единичных больных. С целью уточнения характера патологических нарушений, возникающих в органах системы кровообращения в остром периоде, нами использовались главным образом данные электрокардиографии.
Нарастающая по мере прогрессирования судорог гипоксия приводит, по наблюдениям автора, к брадикардической остановке сердца; во время длительного апноэ на высоте судорожного приступа может возникнуть мерцание предсердий. И действительно, как судорожные расстройства дыхания при столбняке, так и его частые осложнения, такие, как обтурация дыхательных путей мокротой, слизью, пневмонии, ателектазы и отек легких, наряду с чрезмерным применением дли борьбы с судорогами седативных, наркотических средств приводят к снижению оксигенации крови, углублению гипоксии, что не может не отражаться на функции сердечно-сосудистой системы.
В связи с описанием миокардита, сопутствовавшего столбняку, привел обзор итальянской литературы по этому вопросу. Изменения в миокарде при тетанусе следствием нарушений коронарного кровообращения, а также проводящей системы сердца; нарушения атриовентрикулярном проводимости при столбняке в кровоизлияниях под эндокард; на морских свинках, погибших от столбняка, появление в миокарде гистологической картины диффузной дегенерации, интерстициального отека, лейкоцитарной, а местами— геморрагической инфильтрации.
При лечении тяжелых форм столбняка систематические электроэнцефалографические наблюдения облегчают выявление гипоксии, особенно ее скрытых форм, и позволяют своевременно предпринять меры для борьбы с ней. Систематический электроэнцефалографический контроль позволяет следить за сроком действия применяемых противосудорожных веществ и тем самым вовремя предупреждать внезапные судороги, сопровождающиеся остановкой дыхания.
Больной П., 19 лет, ист. бол. № 3254 (рис. 20). Столбняк IV (очень тяжелой) степени. Инкубационный период — 4, начальный—1 день. Очень сильные судороги сопровождались выраженными расстройствами дыхания, сердечно-сосудистой недостаточностью. На исходной ЭЭГ (в лобных отведениях)— наслоение очень частых мышечных потенциалов (№ 1). Под защитным действием нейроплегических веществ и гексенала произведена трахеостомия. Судороги временно прекратились.
Нами изучены электроэнцефалограммы, систематически регистрировавшиеся при лечении больных столбняком на фоне применения нейроплегических веществ или миорелаксантов в сочетании с искусственной вентиляцией легких. На отдельных клинических примерах проиллюстрируем динамику изменения ЭЭГ при столбняке и ее значение в качестве метода контроля за функциональным состоянием центральной нервной системы.
Среди поздних осложнений тетануса, как правило, у больных, перенесших тяжелые формы болезни, могут наблюдаться стойкие укорочения мышц, их оссификация, контрактуры суставов. Наблюдение оссифицирующего миозита т. Шорзоаз, возникшего у больного столбняком. При лечении больного встретились с оссификацией мышц, связок и капсулы суставов конечностей подобно той, которую наблюдают в травматологической практике.
Сравнительно недавно, когда еще не существовало эффективных противосудорожных средств, частыми осложнениями столбняка были разрывы и кровоизлияния в мышцы, переломы костей, особенно позвоночника. В фундаментальном исследовании по этому вопросу С. М. Буачидзе (1950) частота повреждения позвоночника, от легкого компрессионного перелома одного позвонка до серьезных повреждений трех-четырех и более, требовавших впоследствии ортопедической коррекции, определялась весьма внушительной цифрой — 65—67%.
Нельзя не согласиться, что истинную причину смерти при столбняке откроет углубленное изучение дыхательных и биохимических расстройств в сочетании с тщательным анализом гистопатологических изменений. Инфекционные легочные осложнения в большинстве случаев являются вторичными. Они отражают клиническую картину умирания, будучи завершающим этапом в течении столбняка.
Автор напоминает об интоксикации мозгового ствола: гиперпирексии — следствии поражения токсином моста и среднего мозга, гипер, а затем гипотонии — в результате неустойчивой функции пораженного вазомоторного центра, дыхательной недостаточности на почве воздействия токсина на центры, регулирующие дыхание, расстройства глотания, усиленной саливации.
В результате судорожного поражения мускулатуры невозможен форсированный вдох и выдох, учащается дыхание, развивается дыхательная недостаточность, а при сильном приступе с вовлечением диафрагмы наступает полная остановка дыхания. Учащение и усиление судорог, ларинго и бронхоспазм в разгар заболевания служат причиной гиповентиляции и прогрессирующей гипоксии, респираторного и метаболического ацидоза, в свою очередь усиливающих возбуждение, судороги и тем самым замыкающих порочный круг при столбняке.
Наблюдающиеся при столбняке гиперсекреция желез трахеобронхиального дерева, повышенная саливация еще более увеличиваются при введении больным нейроплегических веществ. К тому же расстройства глотания, проявляющиеся уже в ранние периоды тяжелого столбняка, являются причиной попадания слюны, пищи, накапливающихся в полости глотки, непосредственно в дыхательные пути.
Уменьшение максимального объема дыхания и жизненной емкости легких, которое происходило по мере прогрессирования заболевания параллельно с усилением мышечных судорог. Приступы клоникотонических судорог еще более углубляют степень дыхательных расстройств. Во время сильного судорожного приступа парциальное давление 02 в артериальной крови резко снижается, а С02 возрастает. И. П. Ямковой (1964) также установил отчетливую зависимость снижения насыщения крови 02 от частоты и силы судорог: при сильных, продолжительных приступах оно было равно 70-—90%, при незначительном мышечном напряжении — 81—96%.
Значительная тахикардия весьма характерна для тетануса (94,1%) и может иногда наблюдаться у больных с нормальной температурой, однако учащение пульса в первые дни болезни до 140—160 ударов в 1 мин весьма омрачает прогноз. Нужно сказать, что на частоту сердечных сокращений прежде всего влияет частота и сила судорог. Сильный приступ приводит к резкому учащению пульса, иногда к брадикардии, аритмии. Часто исчезают пульсовые удары, — по-видимому, вследствие судорожного сокращения мышц, окружающих лучевую артерию.
При столбняке I—II степени распространенная гипертония мышц может до конца болезни остаться единственным проявлением судорожного синдрома. В более тяжелых случаях обязательно возникают клонико-тониче-ские судороги. Условным критерием для оценки их тяжести служат сила, продолжительность и частота. О легких тетанических судорогах можно судить, когда их продолжительность не превышает 1—2 сек, а межприступные интервалы измеряются часами; при средних — соответственно 2—5 сек и через 10—15 мин и более; при тяжелых —5—10 сек и через 3—5 мин и чаще.
В абсолютном большинстве случаев (а в тяжелых — всегда) эти признаки возникают и развиваются параллельно на фоне мышечных болей, а также других симптомов. Если судорожный синдром выражен значительно, то всегда речь идет о полной клинической картине общего столбняка. Здесь диагноз прост и легок. При поступлении больные возбуждены (65,8%), в дальнейшем, с появлением судорог, беспокойство усиливается: они громко стонут, кричат, плачут, в их взгляде нередко можно прочесть укор по поводу врачебной беспомощности.
Самые частые симптомы при поступлении больных тетанусом регистрировал тризм, дисфагию, боли в затылочных мышцах и в мышцах спины; возбуждение выражено в тем большей степени, чем более тяжела интоксикация. По данным автора, биохимические сдвиги в крови еще до начала острого периода указывают на тяжесть заболевания.
Мы не останавливаемся на разборе многочисленных случаев ошибочного подозрения на столбняк у заболевших миозитом, люмбаго, радикулитом, ишиорадикулитом, сочетающихся с предшествовавшими травмами, когда постановка правильного диагноза не вызывает трудностей у внимательного врача, даже ни разу не видавшего столбняк.
Больной М., ист. бол. № 304/3658, 70 лет, 22/У 1965 г. осмотрен в Гладянской районной больнице МССР, когда уже не вызывал сомнения диагноз общего столбняка средней тяжести; тризм, распространенная ригидность мышц туловища, конечностей, легкий опистотонус, повышенная потливость. Отмечено преобладание гипертонуса брюшного пресса, резко обозначены контуры прямых мышц живота.
Гораздо чаще при наличии тетануса ставится диагноз менингита и таких больных помещают в неврологические отделения. При первоначальном обращении за медицинской помощью был установлен этот диагноз. Несколько раз мы встретились с диагнозом «столбняк» у больных энцефалитом. Отчетливая неврологическая симптоматика (парезы черепно-мозговых нервов, моноплегии), заторможенность, сонливость, эпилептиформные судороги, скоропроходящая мышечная ригидность дали возможность поставить правильный диагноз.
В Красноводском госпитале в сентябре 1963 г. мы наблюдали больного 27 лет, у которого после сильного нервного потрясения возник реактивный психоз, сопровождавшийся судорогами, затруднениями дыхания. Редкие приступы только клонических судорог с помрачением сознания, сведением кистей рук («рука акушера»), а также полное отсутствие тризма, расстройств глотания и ригидности мышц в межприступный период дали возможность легко отвергнуть диагноз столбняка.
Уже из описания необычных форм столбняка можно понять, что его диагностика не является простой хотя бы потому, что больных с головными формами, с затяжным течением мы находили в неврологических отделениях, где их подолгу обследовали. Но и при самой распространенной форме—общем нисходящем столбняке — поставить ранний диагноз довольно затруднительно, и врачам никогда не помогали многочисленные описания яркой и незабываемой клинической картины острого периода, «...обливающегося потом, улыбающегося и в то же время плачущего лица, неподвижный умоляющий взгляд.
Попутно сообщим и о другом интересном наблюдении, вызвавшем диагностическое затруднение, — о случае столбняка у больного с травматическим перерывом спинного мозга, которое в клинических условиях как бы воспроизводит экспериментальную модель Мейера, Рансома и их последователей, продемонстрировавших возможность ограничить процесс у животных пересечением спинного мозга при условии введения токсина в заднюю ногу.
При поступлении жаловался на головную боль. Сознание было сохранено. Невропатологом выявлены птоз правого века, сглаженность правой носогубной складки, гиперестезия болевой чувствительности на той же стороне лица, резко выраженная ригидность затылочных мышц. Общее состояние в момент поступления не было тяжелым: мог самостоятельно стоять, передвигаться.
При местной форме головного столбняка судороги бывают только в сфере двигательных черепно-мозговых нервов. Поражаются чаще обе стороны, но на стороне ранения они выражены больше, сопровождаются спазмом глоточной мускулатуры, затрудненным глотанием, что дало основание некоторым авторам называть данную форму. Местный головной столбняк может протекать с параличом лицевого нерва (лицевой столбняк Розе или паралитический Крейтера).
Четырёхстепенная классификация тяжести столбняка в зависимости от продолжительности инкубационного и начального периода и сроков госпитализации случаев, и трудно понять, почему его описание обычно сопровождают словами о чрезвычайной вариабельности клинических форм. На протяжении работы над проблемой мы столкнулись с необычным протеканием инфекции всего несколько раз.
Тяжелая форма столбняка (III степени), помимо более продолжительных инкубационного (9—15 суток) и начального (3—4 суток) периодов, более поздних сроков госпитализации (3—4-й день), отличается несколько более мягким течением. Клинически развитая картина полностью проявляется на 4—5-й день с момента первых симптомов. Гетанические судороги, достаточно сильные и продолжительные, вначале возникают в ответ на внешние раздражения, а затем спонтанно (рис. 12 и 13).
Указанные 4 градации общего столбняка по тяжести проявления и быстроте развития имеют достаточно четко очерченную клиническую картину, внимательная оценка которой не представляет трудностей даже при наличии минимального опыта. Очень тяжелой форме (IV степень) чаще соответствуют короткие сроки инкубации (до 8—9 дней) и начального периода (до 36— 48 ч).
На тяжесть и прогноз при столбняке оказывают влияние прежде всего такие условия, как степень интоксикации, которые в известной мере отражают продолжительность инкубационного, начального периода, возраст больных, исходное состояние, сопутствующие заболевания; имеет значение локализация входных ворот инфекции, если речь идет о повреждениях, расположенных на голове.
В роли своеобразного критерия силы и частоты судорог, степени вовлечения в судороги дыхательной мускулатуры и глубины судорожных расстройств дыхания. Характер судорог, их сила, частота и распространенность на дыхательную мускулатуру, наличие симптомов стволовой интоксикации, имеющих большое прогностическое значение, должны играть важную роль в оценке тяжести клинического случая.
При подразделении генерализованного заболевания на степени тяжести представляется в высокой степени целесообразным принять не широко распространенную трехстепенную, а четырехстепенную классификацию. Напомним, что по трехстепенной классификации к легким формам (I степень) относят заболевания с небольшим тризмом и сардонической улыбкой, умеренной мышечной ригидностью; при среднетяжелых к перечисленным симптомам присоединяются клоникотонические судороги; когда же наблюдаются расстройства дыхания, говорят о тяжелом столбняке (III степени).
Больная К., ист. бол. № 4053, 28-летняя женщина крепкого телосложения, хорошего питания. В августе 1964 г. проводилось лечение по поводу столбняка с начальным периодом, превышавшим 3 суток; инкубационный период установить не удалось, госпитализирована на 4-й день болезни. На протяжении 1-й недели состояние больной не было тяжелым.
Мы специально подробно останавливаемся на вопросе о максимально точной оценке тяжести болезни именно в раннем периоде, учитывая исключительную важность этого обстоятельства для правильной организации лечения заболевших с самого начала. Дело в том, что при таком коварном заболевании, как столбняк, неточная оценка может легко привести к неоправданной потере жизни заболевших.
Если говорить об общей закономерности, то можно отметить, что начальный период в пределах первых 2—2,5 суток в большинстве случаев соответствует тяжелому и очень тяжелому течению инфекции, однако и при большей продолжительности может наблюдаться смертельный столбняк. Итак, начальный период, превышающий 48 ч, не может считаться во всех случаях синонимом последующего легкого течения столбняка и обязательного выздоровления.
Начальный период, по мнению Коула, впервые обратившего на него особое внимание, отражает время фиксации в центральной нервной системе смертельной дозы токсина. Это, по-видимому, неверно, поскольку в эксперименте доказано, что необратимая фиксация смертельной дозы происходит на ранних стадиях инкубационного периода. В наших экспериментах, неоднократно наблюдая за длительностью циркуляции токсина в крови собак, получивших внутримышечные инъекции 1—1,5 Вп.
При легких формах заболевания у 8 человек (18,6%) инкубация оказалась 3—8 суток; процент исключений из этого правила был еще выше в группе тяжелых форм, где у 42 больных (37,8%) инкубационный период превышал 10 дней. По сообщению О. К. Шараповой с соавторами (1963), среди умерших от столбняка в половине случаев инкубационный период был продолжительнее 10 дней; в то же время при легких формах болезни 2/3 больных имели инкубацию менее 14 дней.
Одним из признаков, ставшим классическим при определении тяжести столбняка и его прогноза, является длительность инкубационного периода. Обратно пропорциональная зависимость между продолжительностью инкубации и тяжестью течения при столбняке выявляется гораздо отчетливее и больше, чем при других инфекционных заболеваниях. Вот уже на протяжении многих десятилетий приводятся большие статистики, где эта закономерность кажется иеприложной.
Распределение летальности по возрастам: до 19 лет — 25,4%, от 20 до 49 лет — 40%, старше 50 — 68,4%. Летальность 34,7%, а в более старшей группе — 61%. Возрастной состав наших больных подтвердил существующую в последние годы закономерность об относительно большой подверженности заболеванию столбняком сельского населения крайних возрастов.
Говоря о ранящих предметах, которые могли быть непосредственным источником для внедрения столбнячной палочки, следует отметить, что ее попадание в рану могло произойти и в последующие дни, а при длительно не заживавших переломах даже через недели после травмы. Все-таки в большинстве случаев возбудитель попадает в рану в момент ранения, так как царапины, ссадины быстро покрываются корочками, края мелких ран, уколов склеиваются в ближайшие часы и тем самым в большинстве случаев препятствуют вторичному внедрению возбудителя.
Клиническая картина тяжелой формы общего нисходящего столбняка периода разгара удерживается до конца 2-й — начала 3-й недели болезни. В дальнейшем сила судорог уменьшается, частота их приступов постепенно ослабевает, снижается рефлекторная возбудимость, нормализуется температура, уменьшается тризм, улучшается глотание, одновременно появляется аппетит.
Возникшие тризм, ригидность и боли в затылочных и других мышечных группах, боли в горле и затруднения при глотании, т. е. наиболее частые признаки начального периода, неуклонно прогрессируют. Возникает напряжение отдельных мышечных групп, которое постепенно нарастает и распространяется на новые, еще не пораженные области, в нисходящем порядке.
В клинической картине общего нисходящего столбняка уже давно (Козе, 1897) четко выделены 4 периода: инкубационный, начальный, период разгара и выздоровления. Инкубационный, иначе скрытый, латентный период характеризуется временем от момента травмы до первых субъективных или объективных признаков болезни.
