Отрицают эффект барбитуратов при возникновении ларингоспазма Большим недостатком барбитуратов является выраженное угнетающее действие на функцию дыхания, способность некоторых из них кумулироваться в организме, существование противопоказаний для их применения при заболевании печени, сердца, почек; при многодневном применении при лечении столбняка может возникнуть привыкание к барбитуратам с тяжелым проявлением синдрома лишения.
Особенно эффективно сочетанное применение нейроплегической смеси и барбитуратов. В этом случае при использовании минимальных доз можно получить максимально выраженный противосудорожный эффект. При дальнейшем изучении эффективности нейроплегических веществ и при накоплении большого материала выяснилось, что конечные результаты при раздельном использовании этих препаратов и барбитуратов получаются одинаковыми.
Хорошо известны свойства этих веществ, оказавшиеся полезными в терапии тетануса, такие, как понижение тонуса скелетной мускулатуры, снижение двигательной активности, противосудорожные свойства, ганглиоблокирующие, антигистаминные. Эти агенты вызывают сон, близкий к физиологическому, до некоторой степени уменьшают болевую чувствительность, пролонгируют действие наркотиков, снотворных, болеутоляющих средств.
Трудно дать клиническую оценку противосудорожной эффективности при столбняке того или иного средства. Лечение тяжелых случаев столбняка сложно и предполагает одновременное применение многих медикаментов. Нелегко это сделать и в эксперименте, если даже применяются контрольные электромиографические приборы.
Каждое из перечисленных мероприятий имеет первостепенное и решающее значение. Несоблюдение любого из них в тяжелых случаях столбняка неизбежно ведет к летальному исходу. Например, пренебрежение лечением первичного очага в остром периоде болезни приведет к тому, что больной рано или поздно погибнет, если даже осуществлять эффективную противосудорожную терапию и успешно бороться с осложнениями, но при этом забыть о продолжающемся токсикообразований в невскрытом абсцессе вокруг инородного тела.
По-видимому, сопровождение врача окажется возможным далеко не всегда, и это придется доверять фельдшерам, сестрам. Во всех случаях эвакуации раненых со столбняком медицинское сопровождение обязательно. Понятно, что условия для организации специализированного лечения столбняка в МСБ, ОМО при оказании помощи массовому потоку раненых, пораженных будут весьма неблагоприятными.
Заслуживает специального рассмотрения и вопрос о непосредственном размещении специализированного отделения, центра по лечению столбняка (рис. 33). Для этой цели требуется не меньше 2—3 смежных, просторных палат, одна из которых предназначена исключительно для больных, находящихся на режиме постоянной миорелаксации, автоматической вентиляции легких, а две другие (мужская и женская)— для менее тяжелых больных, лечение которых проводится с применением нейроплегических и седативных средств (рис. 34).
Нужно также иметь мощные вакуумные отсосы, бронхоскоп, аппарат искусственного кашля, ингаляторы и т. д. (рис. 32). Систематическое снабжение отделения кислородом производится из расчета 4—5 баллонов на одни сутки при наличии одного больного на режиме длительной искусственной вентиляции; тубарином — в среднем по 1800 мг на весь курс лечения больного со столбняком IV степени тяжести; количество таких форм болезни обычно не превышает '/'б от общего числа всех поступивших за сезон.
В сентябре 1965 г. в Кишиневском противостолбнячном центре одновременно проводили лечение 10 больных столбняком, из которых двое были на режиме непрерывной миорелаксации, искусственной вентиляции легких, другой больной был в остром периоде столбняка, его лечили с применением нейроплегиков.
В начальном периоде организации специализированного лечения столбняка, считая больных нетранспортабельными, пошли по пути оказания квалифицированной помощи отдельно каждому заболевшему на месте, куда выезжала специализированная бригада, состоявшая из анестезиолога, инфекциониста, хирурга, сестры-анестезистки.
Одновременно начато капельное введение ПСС — 50 000 АЕ, разведенной на 250,0 мл физиологического раствора. Через 30 мин наступило состояние нейроплегии, однако судороги полностью не исчезли. Дополнительно введен внутримышечно 5% раствор тиопентала—15,0. Еще через 15 мин сознание выключилось, судороги полностью исчезли, наступило полное мышечное расслабление.
В отдельном биксе находятся набор для интубации, трахеостомии, дыхательный мех или мешок типа «Амбу»; правда, к их помощи ни разу не пришлось прибегнуть при транспортировке всех больных. Для их эвакуации из сел и городов Молдавии в Кишиневский противостолбнячный центр в радиусе 270 км были использованы обычные виды санитарного авиа- и автотранспорта, чаще всего самолет «ЯК-12-А» (46 больных), вертолет «МИ-4» (6 больных).
Разумеется, что степень торможения транспортируемых больных не должна быть настолько глубокой, чтобы ни в коем случае не получать одновременно резкого угнетения дыхания, сердечной деятельности, падения артериального давления, а также не приводить к дальнейшему развитию серьезных осложнений, таких, как пневмония и прочее.
Как показала практика, при весьма развитой в нашей стране системе оказания лечебно-эвакуационной помощи по линии санитарной авиации имеются все возможности как для экстренного оповещения центра о поступившем больном, так и для самой быстрой доставки на место госпитализации врача-специалиста. Там, где со всей ответственностью подходят к решению этого вопроса, где проникнуты тревогой за судьбу больного, не бывает досадных опозданий и врач-специалист, как показала практика, всегда прибывает к больному в ближайшие часы с момента госпитализации.
Вопрос о нетранспортабельности больных столбняком должен быть пересмотрен. Собственный опыт, основанный на эвакуации 90 больных в радиусе до 270 км, свидетельствует о безусловной возможности транспортировать абсолютное большинство заболевших, в том числе и в остром периоде болезни. Самая критическая оценка результатов наблюдения, полученных при эвакуации больных, решительно не дала оснований, чтобы в какой-то мере связать неблагоприятное течение заболевания, если оно имело место в последующем, с отрицательным влиянием предшествовавшей транспортировки.
Применение современных противо-судорожных средств, искусственной вентиляции легких и т. д. оказывается эффективным только в случае, если осуществляется врачами, хорошо овладевшими знаниями анестезиологии, реанимации. Иными словами, лечение столбняка должно быть в наше время специализированным видом помощи.
Постоянным для всех больных было уменьшение хлоридов, наиболее выраженное на 2—3-й неделе болезни (367,6 мг), что можно связать с их перераспределением во вне и внутриклеточном пространстве и с интенсивной потерей жидкости (резко усиленная перспирация, ограниченное поступление жидкости из-за расстройств глотания). Отражением обезвоживания можно считать данные гематокрита (35,3— 40,5), удельного веса плазмы (1,026), крови (1,052).
В предыдущем изложении показано нарушение многих сторон обмена веществ при экспериментальном столбняке. В данном разделе кратко излагаются данные биохимических исследований, выполненных в процессе лечения 70 больных. Обнаружено закономерное уменьшение содержания общего белка крови. При столбняке II—III степени гипопротеинемия была несколько большей (в среднем до 6,9%), чем при IV степени (7,4%).
У 9 больных с местным и общим нетяжелым столбником в остром периоде болезни (3—8-й день) выявился синдром неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Единственный в этой группе летальный исход наступил у больного 70 лет, у которого относительно нетяжелый столбняк осложнился двусторонней пневмонией.
У 5 человек применялась искусственная вентиляция легких. Одновременно с извращением зубца Т у этих больных электрокардиографически регистрировались замедление внутрипредсердной проводимости и нарушение возбуждения в предсердиях (соответственно по 4 случая), преобладание электрической активности правого предсердия, нарушение возбуждения в желудочках, узловая экстрасистолия и мерцательная аритмия (по 1 случаю).
Больной С., 50 лет (рис. 21). Диагноз: общий тяжелый столбняк, 7-й день болезни. Сильные клонико-тонические судороги, сопровождающиеся выраженными .расстройствами дыхания. На «ЭКГ — депрессия 5—Тк4_6. К 20-му дню наступило значительное улучшение общего состояния больного и нормализация ЭКГ, Больной М., 13 лет. Диагноз: общий тяжелый столбняк.
Большинство работ, посвященных этой теме, выполнено на небольшом материале и обычно ограничивалось записью ЭКГ у единичных больных. С целью уточнения характера патологических нарушений, возникающих в органах системы кровообращения в остром периоде, нами использовались главным образом данные электрокардиографии.
Нарастающая по мере прогрессирования судорог гипоксия приводит, по наблюдениям автора, к брадикардической остановке сердца; во время длительного апноэ на высоте судорожного приступа может возникнуть мерцание предсердий. И действительно, как судорожные расстройства дыхания при столбняке, так и его частые осложнения, такие, как обтурация дыхательных путей мокротой, слизью, пневмонии, ателектазы и отек легких, наряду с чрезмерным применением дли борьбы с судорогами седативных, наркотических средств приводят к снижению оксигенации крови, углублению гипоксии, что не может не отражаться на функции сердечно-сосудистой системы.
В связи с описанием миокардита, сопутствовавшего столбняку, привел обзор итальянской литературы по этому вопросу. Изменения в миокарде при тетанусе следствием нарушений коронарного кровообращения, а также проводящей системы сердца; нарушения атриовентрикулярном проводимости при столбняке в кровоизлияниях под эндокард; на морских свинках, погибших от столбняка, появление в миокарде гистологической картины диффузной дегенерации, интерстициального отека, лейкоцитарной, а местами— геморрагической инфильтрации.
При лечении тяжелых форм столбняка систематические электроэнцефалографические наблюдения облегчают выявление гипоксии, особенно ее скрытых форм, и позволяют своевременно предпринять меры для борьбы с ней. Систематический электроэнцефалографический контроль позволяет следить за сроком действия применяемых противосудорожных веществ и тем самым вовремя предупреждать внезапные судороги, сопровождающиеся остановкой дыхания.
Больной П., 19 лет, ист. бол. № 3254 (рис. 20). Столбняк IV (очень тяжелой) степени. Инкубационный период — 4, начальный—1 день. Очень сильные судороги сопровождались выраженными расстройствами дыхания, сердечно-сосудистой недостаточностью. На исходной ЭЭГ (в лобных отведениях)— наслоение очень частых мышечных потенциалов (№ 1). Под защитным действием нейроплегических веществ и гексенала произведена трахеостомия. Судороги временно прекратились.
Нами изучены электроэнцефалограммы, систематически регистрировавшиеся при лечении больных столбняком на фоне применения нейроплегических веществ или миорелаксантов в сочетании с искусственной вентиляцией легких. На отдельных клинических примерах проиллюстрируем динамику изменения ЭЭГ при столбняке и ее значение в качестве метода контроля за функциональным состоянием центральной нервной системы.
Среди поздних осложнений тетануса, как правило, у больных, перенесших тяжелые формы болезни, могут наблюдаться стойкие укорочения мышц, их оссификация, контрактуры суставов. Наблюдение оссифицирующего миозита т. Шорзоаз, возникшего у больного столбняком. При лечении больного встретились с оссификацией мышц, связок и капсулы суставов конечностей подобно той, которую наблюдают в травматологической практике.
Сравнительно недавно, когда еще не существовало эффективных противосудорожных средств, частыми осложнениями столбняка были разрывы и кровоизлияния в мышцы, переломы костей, особенно позвоночника. В фундаментальном исследовании по этому вопросу С. М. Буачидзе (1950) частота повреждения позвоночника, от легкого компрессионного перелома одного позвонка до серьезных повреждений трех-четырех и более, требовавших впоследствии ортопедической коррекции, определялась весьма внушительной цифрой — 65—67%.
Нельзя не согласиться, что истинную причину смерти при столбняке откроет углубленное изучение дыхательных и биохимических расстройств в сочетании с тщательным анализом гистопатологических изменений. Инфекционные легочные осложнения в большинстве случаев являются вторичными. Они отражают клиническую картину умирания, будучи завершающим этапом в течении столбняка.
Автор напоминает об интоксикации мозгового ствола: гиперпирексии — следствии поражения токсином моста и среднего мозга, гипер, а затем гипотонии — в результате неустойчивой функции пораженного вазомоторного центра, дыхательной недостаточности на почве воздействия токсина на центры, регулирующие дыхание, расстройства глотания, усиленной саливации.
В результате судорожного поражения мускулатуры невозможен форсированный вдох и выдох, учащается дыхание, развивается дыхательная недостаточность, а при сильном приступе с вовлечением диафрагмы наступает полная остановка дыхания. Учащение и усиление судорог, ларинго и бронхоспазм в разгар заболевания служат причиной гиповентиляции и прогрессирующей гипоксии, респираторного и метаболического ацидоза, в свою очередь усиливающих возбуждение, судороги и тем самым замыкающих порочный круг при столбняке.
Наблюдающиеся при столбняке гиперсекреция желез трахеобронхиального дерева, повышенная саливация еще более увеличиваются при введении больным нейроплегических веществ. К тому же расстройства глотания, проявляющиеся уже в ранние периоды тяжелого столбняка, являются причиной попадания слюны, пищи, накапливающихся в полости глотки, непосредственно в дыхательные пути.
Уменьшение максимального объема дыхания и жизненной емкости легких, которое происходило по мере прогрессирования заболевания параллельно с усилением мышечных судорог. Приступы клоникотонических судорог еще более углубляют степень дыхательных расстройств. Во время сильного судорожного приступа парциальное давление 02 в артериальной крови резко снижается, а С02 возрастает. И. П. Ямковой (1964) также установил отчетливую зависимость снижения насыщения крови 02 от частоты и силы судорог: при сильных, продолжительных приступах оно было равно 70-—90%, при незначительном мышечном напряжении — 81—96%.
Значительная тахикардия весьма характерна для тетануса (94,1%) и может иногда наблюдаться у больных с нормальной температурой, однако учащение пульса в первые дни болезни до 140—160 ударов в 1 мин весьма омрачает прогноз. Нужно сказать, что на частоту сердечных сокращений прежде всего влияет частота и сила судорог. Сильный приступ приводит к резкому учащению пульса, иногда к брадикардии, аритмии. Часто исчезают пульсовые удары, — по-видимому, вследствие судорожного сокращения мышц, окружающих лучевую артерию.
При столбняке I—II степени распространенная гипертония мышц может до конца болезни остаться единственным проявлением судорожного синдрома. В более тяжелых случаях обязательно возникают клонико-тониче-ские судороги. Условным критерием для оценки их тяжести служат сила, продолжительность и частота. О легких тетанических судорогах можно судить, когда их продолжительность не превышает 1—2 сек, а межприступные интервалы измеряются часами; при средних — соответственно 2—5 сек и через 10—15 мин и более; при тяжелых —5—10 сек и через 3—5 мин и чаще.
В абсолютном большинстве случаев (а в тяжелых — всегда) эти признаки возникают и развиваются параллельно на фоне мышечных болей, а также других симптомов. Если судорожный синдром выражен значительно, то всегда речь идет о полной клинической картине общего столбняка. Здесь диагноз прост и легок. При поступлении больные возбуждены (65,8%), в дальнейшем, с появлением судорог, беспокойство усиливается: они громко стонут, кричат, плачут, в их взгляде нередко можно прочесть укор по поводу врачебной беспомощности.
Самые частые симптомы при поступлении больных тетанусом регистрировал тризм, дисфагию, боли в затылочных мышцах и в мышцах спины; возбуждение выражено в тем большей степени, чем более тяжела интоксикация. По данным автора, биохимические сдвиги в крови еще до начала острого периода указывают на тяжесть заболевания.
Мы не останавливаемся на разборе многочисленных случаев ошибочного подозрения на столбняк у заболевших миозитом, люмбаго, радикулитом, ишиорадикулитом, сочетающихся с предшествовавшими травмами, когда постановка правильного диагноза не вызывает трудностей у внимательного врача, даже ни разу не видавшего столбняк.
Больной М., ист. бол. № 304/3658, 70 лет, 22/У 1965 г. осмотрен в Гладянской районной больнице МССР, когда уже не вызывал сомнения диагноз общего столбняка средней тяжести; тризм, распространенная ригидность мышц туловища, конечностей, легкий опистотонус, повышенная потливость. Отмечено преобладание гипертонуса брюшного пресса, резко обозначены контуры прямых мышц живота.
Гораздо чаще при наличии тетануса ставится диагноз менингита и таких больных помещают в неврологические отделения. При первоначальном обращении за медицинской помощью был установлен этот диагноз. Несколько раз мы встретились с диагнозом «столбняк» у больных энцефалитом. Отчетливая неврологическая симптоматика (парезы черепно-мозговых нервов, моноплегии), заторможенность, сонливость, эпилептиформные судороги, скоропроходящая мышечная ригидность дали возможность поставить правильный диагноз.
В Красноводском госпитале в сентябре 1963 г. мы наблюдали больного 27 лет, у которого после сильного нервного потрясения возник реактивный психоз, сопровождавшийся судорогами, затруднениями дыхания. Редкие приступы только клонических судорог с помрачением сознания, сведением кистей рук («рука акушера»), а также полное отсутствие тризма, расстройств глотания и ригидности мышц в межприступный период дали возможность легко отвергнуть диагноз столбняка.
Уже из описания необычных форм столбняка можно понять, что его диагностика не является простой хотя бы потому, что больных с головными формами, с затяжным течением мы находили в неврологических отделениях, где их подолгу обследовали. Но и при самой распространенной форме—общем нисходящем столбняке — поставить ранний диагноз довольно затруднительно, и врачам никогда не помогали многочисленные описания яркой и незабываемой клинической картины острого периода, «...обливающегося потом, улыбающегося и в то же время плачущего лица, неподвижный умоляющий взгляд.
Попутно сообщим и о другом интересном наблюдении, вызвавшем диагностическое затруднение, — о случае столбняка у больного с травматическим перерывом спинного мозга, которое в клинических условиях как бы воспроизводит экспериментальную модель Мейера, Рансома и их последователей, продемонстрировавших возможность ограничить процесс у животных пересечением спинного мозга при условии введения токсина в заднюю ногу.
При поступлении жаловался на головную боль. Сознание было сохранено. Невропатологом выявлены птоз правого века, сглаженность правой носогубной складки, гиперестезия болевой чувствительности на той же стороне лица, резко выраженная ригидность затылочных мышц. Общее состояние в момент поступления не было тяжелым: мог самостоятельно стоять, передвигаться.
При местной форме головного столбняка судороги бывают только в сфере двигательных черепно-мозговых нервов. Поражаются чаще обе стороны, но на стороне ранения они выражены больше, сопровождаются спазмом глоточной мускулатуры, затрудненным глотанием, что дало основание некоторым авторам называть данную форму. Местный головной столбняк может протекать с параличом лицевого нерва (лицевой столбняк Розе или паралитический Крейтера).
Четырёхстепенная классификация тяжести столбняка в зависимости от продолжительности инкубационного и начального периода и сроков госпитализации случаев, и трудно понять, почему его описание обычно сопровождают словами о чрезвычайной вариабельности клинических форм. На протяжении работы над проблемой мы столкнулись с необычным протеканием инфекции всего несколько раз.
Тяжелая форма столбняка (III степени), помимо более продолжительных инкубационного (9—15 суток) и начального (3—4 суток) периодов, более поздних сроков госпитализации (3—4-й день), отличается несколько более мягким течением. Клинически развитая картина полностью проявляется на 4—5-й день с момента первых симптомов. Гетанические судороги, достаточно сильные и продолжительные, вначале возникают в ответ на внешние раздражения, а затем спонтанно (рис. 12 и 13).
Указанные 4 градации общего столбняка по тяжести проявления и быстроте развития имеют достаточно четко очерченную клиническую картину, внимательная оценка которой не представляет трудностей даже при наличии минимального опыта. Очень тяжелой форме (IV степень) чаще соответствуют короткие сроки инкубации (до 8—9 дней) и начального периода (до 36— 48 ч).
На тяжесть и прогноз при столбняке оказывают влияние прежде всего такие условия, как степень интоксикации, которые в известной мере отражают продолжительность инкубационного, начального периода, возраст больных, исходное состояние, сопутствующие заболевания; имеет значение локализация входных ворот инфекции, если речь идет о повреждениях, расположенных на голове.
В роли своеобразного критерия силы и частоты судорог, степени вовлечения в судороги дыхательной мускулатуры и глубины судорожных расстройств дыхания. Характер судорог, их сила, частота и распространенность на дыхательную мускулатуру, наличие симптомов стволовой интоксикации, имеющих большое прогностическое значение, должны играть важную роль в оценке тяжести клинического случая.
При подразделении генерализованного заболевания на степени тяжести представляется в высокой степени целесообразным принять не широко распространенную трехстепенную, а четырехстепенную классификацию. Напомним, что по трехстепенной классификации к легким формам (I степень) относят заболевания с небольшим тризмом и сардонической улыбкой, умеренной мышечной ригидностью; при среднетяжелых к перечисленным симптомам присоединяются клоникотонические судороги; когда же наблюдаются расстройства дыхания, говорят о тяжелом столбняке (III степени).
Больная К., ист. бол. № 4053, 28-летняя женщина крепкого телосложения, хорошего питания. В августе 1964 г. проводилось лечение по поводу столбняка с начальным периодом, превышавшим 3 суток; инкубационный период установить не удалось, госпитализирована на 4-й день болезни. На протяжении 1-й недели состояние больной не было тяжелым.
Мы специально подробно останавливаемся на вопросе о максимально точной оценке тяжести болезни именно в раннем периоде, учитывая исключительную важность этого обстоятельства для правильной организации лечения заболевших с самого начала. Дело в том, что при таком коварном заболевании, как столбняк, неточная оценка может легко привести к неоправданной потере жизни заболевших.
Если говорить об общей закономерности, то можно отметить, что начальный период в пределах первых 2—2,5 суток в большинстве случаев соответствует тяжелому и очень тяжелому течению инфекции, однако и при большей продолжительности может наблюдаться смертельный столбняк. Итак, начальный период, превышающий 48 ч, не может считаться во всех случаях синонимом последующего легкого течения столбняка и обязательного выздоровления.
Начальный период, по мнению Коула, впервые обратившего на него особое внимание, отражает время фиксации в центральной нервной системе смертельной дозы токсина. Это, по-видимому, неверно, поскольку в эксперименте доказано, что необратимая фиксация смертельной дозы происходит на ранних стадиях инкубационного периода. В наших экспериментах, неоднократно наблюдая за длительностью циркуляции токсина в крови собак, получивших внутримышечные инъекции 1—1,5 Вп.
При легких формах заболевания у 8 человек (18,6%) инкубация оказалась 3—8 суток; процент исключений из этого правила был еще выше в группе тяжелых форм, где у 42 больных (37,8%) инкубационный период превышал 10 дней. По сообщению О. К. Шараповой с соавторами (1963), среди умерших от столбняка в половине случаев инкубационный период был продолжительнее 10 дней; в то же время при легких формах болезни 2/3 больных имели инкубацию менее 14 дней.
Одним из признаков, ставшим классическим при определении тяжести столбняка и его прогноза, является длительность инкубационного периода. Обратно пропорциональная зависимость между продолжительностью инкубации и тяжестью течения при столбняке выявляется гораздо отчетливее и больше, чем при других инфекционных заболеваниях. Вот уже на протяжении многих десятилетий приводятся большие статистики, где эта закономерность кажется иеприложной.
Распределение летальности по возрастам: до 19 лет — 25,4%, от 20 до 49 лет — 40%, старше 50 — 68,4%. Летальность 34,7%, а в более старшей группе — 61%. Возрастной состав наших больных подтвердил существующую в последние годы закономерность об относительно большой подверженности заболеванию столбняком сельского населения крайних возрастов.
Говоря о ранящих предметах, которые могли быть непосредственным источником для внедрения столбнячной палочки, следует отметить, что ее попадание в рану могло произойти и в последующие дни, а при длительно не заживавших переломах даже через недели после травмы. Все-таки в большинстве случаев возбудитель попадает в рану в момент ранения, так как царапины, ссадины быстро покрываются корочками, края мелких ран, уколов склеиваются в ближайшие часы и тем самым в большинстве случаев препятствуют вторичному внедрению возбудителя.
Клиническая картина тяжелой формы общего нисходящего столбняка периода разгара удерживается до конца 2-й — начала 3-й недели болезни. В дальнейшем сила судорог уменьшается, частота их приступов постепенно ослабевает, снижается рефлекторная возбудимость, нормализуется температура, уменьшается тризм, улучшается глотание, одновременно появляется аппетит.
Возникшие тризм, ригидность и боли в затылочных и других мышечных группах, боли в горле и затруднения при глотании, т. е. наиболее частые признаки начального периода, неуклонно прогрессируют. Возникает напряжение отдельных мышечных групп, которое постепенно нарастает и распространяется на новые, еще не пораженные области, в нисходящем порядке.
В клинической картине общего нисходящего столбняка уже давно (Козе, 1897) четко выделены 4 периода: инкубационный, начальный, период разгара и выздоровления. Инкубационный, иначе скрытый, латентный период характеризуется временем от момента травмы до первых субъективных или объективных признаков болезни.
Изменение функции эндокринного аппарата при столбняке, предпринята попытка повлиять на течение столбнячной интоксикации путем усиления или угнетения функции желез, участвующих в обмене, гипофиза, щитовидной железы. Особенно настойчиво пытались добиться эффекта с помощью адренокор-тикостероидов. Однако на мышах показали усиление активности тетанотоксина и резкое снижение эффективности антитоксина под влиянием кортизонаУхудшения, ни улучшения состояния кроликов, зараженных токсином.
Изучено влияние повышенного давления чистого 02 на культуру С1., а также токсин в опытах. К концу 1—1,5-часовой экспозиции дыхание животных заметно урежалось, становилось глубоким, на вдохе мыши открывали рот. По-видимому, это была реакция на повышенное парциальное давление 02, ибо во время «воздушного» перерыва дыхание нормализовалось. При повторном пребывании в камере изменения дыхания были выражены в меньшей степени.
В механизме патологических расстройств при столбняке исключительно большую роль играет гипоксия, что делает оправданным поиски терапевтических методов борьбы с этим осложнением. В настоящее время в литературе накопилось много сообщений, посвященных применению кислорода под повышенным давлением для лечения самых разнообразных заболеваний и патологических состояний, от отравления окисью углерода (К. М. Рапопорт, 1959) до эпидемического энцефалита (Н. И. Команденко, 1963).
Изменения электрической активности межреберных мышц при столбняке носят противоположный характер. Потенциалы действия наружных межреберных мышц в процессе развития болезни ослабевают. Иногда в стадии местного столбняка наблюдалось усиление электрической активности межреберных мышц, которое сменялось последующим угнетением.
Экспериментальные данные о патологии дыхания при столбняке. До недавнего времени самой частой причиной смерти при столбняке были судорожные расстройства дыхания. Однако детальный механизм дыхательных нарушений полностью не выяснен. Глубокое изучение патогенеза дыхательных расстройств приобретает особую важность с точки зрения обоснования рациональной фармакотерапии тетануса.
В условиях экспериментальной столбнячной интоксикации активность фермента возрастала, по нашим данным, в 3 раза. Этот факт, по-видимому, следует связать как с гипоксическим повреждением клеточной мембраны и выходом фермента из тканей, так и с усилением его активности. Это предположение сделано потому, что из клеток тканей при столбняке выходят и другие биологически важные компоненты. Р1апример, при глубокой гипоксии тканей из клеток в кровь выходят изоферменты лактатдегидрогеназы.
Исследовали сахар крови, кислотно-щелочное равновесие микрометодом Аструпа, электролиты плазмы-методом пламенной фотометрии, активность креатинфосфокиназы сыворотки крови, изоферментов лактатдегидрогеназы, альдолазы, аспартат и аланина-минотрансферазы, водорастворимые тканевые белки сердца, печени, скелетной мускулатуры, почек (методом электрофореза в геле агар-агара). Получено некоторое повышение содержания сахара крови при столбняке (примерно на 33%), что совпадает с данными литературы.
За время перфузии токсин распространялся па расстоянии до 12 см выше места ампутации, т. е. в проксимальном направлении. В больших количествах он определялся в наружной оболочке — эпиневрии, относительно богато снабженной кровеносными и лимфатическими сосудами; редко и в незначительных количествах его удалось зарегистрировать в остальной части нерва, состоявшей из пучков нервных волокон, пери и эндоневрия (суммарно в гомогенате).
Если исходить из теории исключительно неврального транспорта токсина в спинной мозг, то на основании этих опытов можно допустить, что 1,5 ч бывает достаточно, чтобы токсин распространился по двигательным нервам по крайней мере на протяжении конечности. Разумеется, в этом выводе не учитывается универсальный невральный путь, когда токсин быстро всасывается из области внутримышечной инъекции в кровь, разносится по всему организму, поступает в мышцы, а затем начинает свой путь в ц. н. с.
При развитии столбняка картина распределения ХЭ, характерная для здоровых животных, претерпевала существенные изменения. ХЭ исчезала из мотонейронов передних рогов и промежуточной зоны, в результате чего клеточные структуры выявить не удавалось, и обнаруживалась в виде диффузной массы по краю передних рогов.
У здоровых животных ХЭ выявлялась в основном в двигательных нейронах передних рогов спинного мозга, распределяясь по всей цитоплазме мотонейронов и проксимальных участков отростков, но с преимущественной локализацией фермента по периферии клетки и в области синапса. В ядре фермента не было. По его наличию можно было судить о величине и форме клеток, по отсутствию — о месте расположения ядер.
К. Фруентов (1951) отмечал торможение ХЭ лишь в условиях контакта его с токсином, когда процесс ингибиции фермента протекает медленно и зависит от температуры. В опытах Б. Лебедева и И. Л. Чертков (1951) констатировали торможение ХЭ в ц. н. с. лягушки под влиянием тетанотоксина. Такие же результаты получили снижение ХЭ в крови у больных, выраженное в период разгара.
Существует связь между обширностью и глубиной поражения нервной системы и выраженностью судорог. Более продолжительные, сильные судороги сопровождались более глубоким поражением медиальной группы моторных клеток передних рогов спинного мозга, подкорковых узлов, красных ядер, ретикулярной формации. Особенно это было выражено в экспериментах на собаках, находившихся в состоянии резко выраженного опистотонуса, напоминавшего децеребрационную ригидность.
Все патоморфологические изменения как клинического, так и экспериментального материала являются прежде всего следствием нарушения мозгового кровообращения, которое неизбежно вызывает кислородное голодание нервной ткани и нарушение обменных процессов. Среди ряда патологических причин, воздействующих на нервную паренхиму при столбняке (непосредственное действие токсина, гемодинамические нарушения и т. д.).
Патоморфологическое изучение нервной системы больных, погибших от столбняка, было продолжено в экспериментах на 16 собаках с внутривенным и внутримышечным введением 5—15 Бт токсина. Животных забивали на высоте разгара болезни, после чего немедленно производили вскрытие, забор и фиксацию материала. При такой методике посмертные изменения были минимальными.
При увеличении размеров клетки за счет набухания ядро сдвигалось к периферии и было бледно окрашенным. При выраженном набухании оно уменьшалось и располагалось у самой мембраны. В клетках с нечеткими расплывчатыми контурами и бледной окраской ядро вовсе отсутствовало.
В исследованиях, проведенных на 16 больных, погибших от столбняка, и 16 собаках с экспериментальной столбнячной интоксикацией, были использованы преимущества метода Б. С. Дойникова, предусматривающего широкий охват различных отделов центральной и периферической нервной системы. Забор материала в ряде случаев произведен сразу после остановки сердечной деятельности.
А. А. Полянцев (1944) среди гистологических находок в седалищном, диафрагмальном, блуждающем нервах, в верхнешейных симпатических узлах и мышцах наиболее выраженные изменения обнаружил в нервах. О. И. Вишневская (1950) широко исследовала нервную систему у 3 больных, погибших от столбняка, обнаружив тяжелые изменения в клетках мозгового ствола и клетках Пуркинье мозжечка.
А. Преображенский (1901), исследовав нервную систему больного, погибшего от столбняка, пришел к выводу о преимущественном поражении спинного и продолговатого мозга, при этом обнаружил центральный хроматолиз, гиперхроматоз, сморщивание клеток, эктопию ядер.
Возможность частых ошибок при использовании существовавших методик исследования, считая, что клиническая картина столбняка развивается параллельно с поражением нервных клеток, которое вначале захватывает субстанцию Ниссля, затем центросомы и ядрышки, далее цитоплазму и отростки; ядро поражается незначительно и гораздо позже.
Исследование, результаты которого представлены в данном разделе, было проведено (совместно с Г. А. Акимовым и Д. И. Смешным) с целью выяснения характера морфологических изменений в нервной системе, их причины, глубины, степени обратимости. Насущная необходимость в решении этих задач была продиктована запросами клиники.
В опытах на собаках с перекрестным кровообращением расстройства дыхания без каких-либо других признаков столбняка были причиной гибели животных, которым не производились инъекции токсина. Интоксикацию центров продолговатого мозга при столбняке, ответственную за возникновение депрессии дыхания, гипотензии, расстройств сердечной деятельности, гиперпирексии.
Выявлена важная роль свободных карбоксильных групп в процессе связывания токсина. Однако тетанотоксин, по мнению приведенного автора, не производит в нервной клетке молекулярных изменений. М. С. Промыслов, Г. Г. Амарантова (1961) обнаружили небольшие изменения содержания цереброзидов в мозгу у кроликов.
В мышце при столбняке наступают изменения химического и энергетического обмена, происходит уменьшение гликогена, снижение гликолитической активности и интенсивности, дыхания (Н. П. Мешкова, 1961, 1962), хотя не отметили изменений в содержании гликогена, фосфора и молочной кислоты. А. X. Касымов с соавторами (1963) пришли к выводу о воздействии тетанотоксина на нервно-мышечные синапсы о повышении их лабильности и пропускной способности; при отравлении большими дозами наступает паралич синапсов.
Обширное подавление торможения мотонейронов, возникновение условий для их постоянного возбуждения обусловливают непрерывный поток эфферентных импульсов, который ведет к тоническому напряжению мышц, периодически усиливающемуся клоническими судорогами. Таким образом, тетанотоксин подавляет различные виды синаптического торможения. Вместе с тем столбняк — результат нарушений сложных координационных механизмов, в которых участвует вся ц. н. с.
Проникновение через гематоэнце-фалический барьер на всех уровнях показали прохождение малых количеств токсина между кровью и спинномозговой жидкостью. Капилляры проницаемыми для токсина в области основания IV желудочка головного мозга. В таком случае становится легко объяснимым появление первых признаков заболевания в мышцах лица и шеи, так как ядра черепно-мозговых нервов расположены в анатомической близости от указанного образования.
Сторонники этой концепции возражают против неврального транспорта токсина на том основании, что региональные (на стороне внутримышечного введения) нервы при столбняке либо не бывают токсичными, либо их токсичность не отличается от других нервов. Напоминается и о методических погрешностях опытов с перерезкой нервов, которые производят сторонники неврального транспорта токсина, которые не учитывают изменения лимфо и кровообращения, возникающие застои лимфы, нарушения обмена в тканях, несомненно, препятствующие всасыванию и распространению токсина гуморальным путем.
Принято считать, что возникновение клинического синдрома столбняка обусловлено действием экзотоксина, а не самими микробными телами, которые остаются в месте внедрения. Однако есть работы, показавшие возможность перемещения возбудителя и даже выраженную бактериемию при столбняке.
Причина перехода простого загрязнения раны, обычно не опасного для организма, в смертельный инфекционный процесс? Исследования проливают свет на обстоятельства, при которых возбудитель преодолевает резистентность организма. Эксперименты показали способность спор к размножению и развитию в зависимости от окислительно-восстановительного потенциала тканей.
Достаточно однажды в жизни пережить отчаяние врача, теряющего больного от столбняка, несмотря на многодневные героические усилия целого коллектива, затрату большого количества ценных лекарственных средств, чтобы с предельной остротой почувствовать необходимость скорейшего проникновения в интимную сущность патологических процессов, происходящих под влиянием тетанотоксина в организме больного.
Вряд ли в наши дни нужно доказывать, что адсорбированный столбнячный анатоксин должен стать основным препаратом для проведения иммунизации против столбняка по схеме, которая разработана на протяжении десятилетий трудами иммунологов всех стран мира, начиная с Района. Давно и твердо установлено, что для создания прочного основного иммунитета высокой напряженности против столбняка совершенно необходимо сделать две прививки столбнячным анатоксином с интервалом 4—6 недель, а через 9—12 месяцев обязательно провести ревакцинацию.
Мы сознательно предпослали в качестве введения сведения по актуальности проблемы столбняка, его эпидемиологии, профилактике. Это определялось стремлением подчеркнуть практическую важность проблемы, требующей пристального внимания медиков у нас в стране и приобретающей особое значение в масштабе всемирного здравоохранения, ибо столбняк является подлинным бичом для стран Азии, Африки, Латинской Америки.
Необходимо остановиться на комбинированных препаратах, содержащих столбнячный анатоксин и используемых по преимуществу для иммунизации детей. Этими препаратами являются вакцины ДС, КДС, АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина). На фоне прививок вакциной КДС к 7 годам 2/3 от общего числа надежно защищены от столбняка.
Трудно переоценить значение широкой иммунной прослойки населения, защищенной от столбняка, на случай военного времени. В подобной ситуации возможное применение противником средств массового поражения неизбежно приведет к тому, что в очагах массовых потерь из-за нехватки сил и средств не будет возможности осуществлять профилактику столбняка с применением ПСС и анатоксина.
При наличии широких контингентов населения, имеющих активный иммунитет против столбняка в результате плановых прививок столбнячным анатоксином, попутно будет решена другая проблема исключительной важности — максимальное сокращение числа лиц, которым в случае травмы (механической или термической) потребуется введение ПСС, и в конечном итоге будут созданы предпосылки для того, чтобы полностью отказаться от ее применения.
Яркие примеры высокой эффективности активной иммунизации столбнячным анатоксином были продемонстрированы в послевоенные годы. Широкий охват населения Венгрии заблаговременными трехкратными прививками анатоксином за короткий срок снизил заболеваемость столбняком в 5 раз. Применяемая в гораздо меньших масштабах во Франции анатоксинопрофилактика столбняка сократила заболеваемость за последние годы в 2 раза.
После замечательных работ, открывших феномен активной иммунизации против столбняка с помощью полученного ими столбнячного анатоксина (нейтрализованный формалином, подвергнутый очистке токсин), человечество получило в свои руки эффективное средство борьбы со столбняком. Антигенная сила одной профилактической дозы столбнячного анатоксина примерно в 40 раз превосходит 3 (для человека) самого столбнячного токсина .
