Из сравнения кривых ускоренного и медленного растяжения у бодрствующего человека видно, что при действии усилия с постоянной малой скоростью отношение прироста усилия к приросту угла (длины мышцы) возрастает с увеличением силы (груза). Это свидетельствует об увеличении значения рефлекса на растяжение. Напротив, при действии груза со скоростью, нарастающей по мере увеличения груза, отношение прироста груза к приросту угла, вначале возраставшее, в диапазоне 15—18° уменьшается.
Таким образом, можно предположить, что в растягиваемых мышцах туловища рефлекс на растяжение выражен слабо и проявляется только при растяжениях на значительную величину (после бокового сгибания туловища более чем на 1,5°) и с достаточной скоростью. Такой вывод хорошо согласуется и с данными электромиографических исследований, полученных, правда, на мышцах конечностей человека.
Будем исходить из того предположения, что таз и нижние конечности являются относительно неподвижной основой позвоночного столба (и туловища в целом). Об общей величине сопротивления внутренних сил можно судить по величине внешнего усилия, действующего при данном угле бокового сгибания туловища. Напомним, что на рис. 31 по оси ординат отложены усилия (груз), а не моменты, так как плечо и угол приложения силы для данного испытуемого были одни и те же.
Мы исследовали электрическую активность мускулатуры, действующей на голеностопный, коленный и тазобедренный суставы у здоровых людей в удобной стойке при помощи поверхностных электродов. Электроды располагали по длиинику мышцы на расстоянии 25 мм один от другого. Применявшийся усилитель биопотенциалов давал возможность получать отклонение луча на пленке шлейфного осциллографа до 10 мм при подаче 20 мкв на вход усилителя; собственный шум усилителя составлял 2— 3 мкв, полоса линейного усиления — от 10 гц до 10 кгц.
Внешние признаки сырья. Небольшое количество сырья раскладывают на специальную доску, матовое стекло, кусок линолеума, клеенку или глянцевую бумагу (размером 40 х 50 см) и внимательно рассматривают в различных положениях невооруженным глазом и под лупой с десятикратным увеличением.
Под названием «ц в е т к и» (соцветия), или «цветок» (Поз), в фармацевтической практике понимают высушенные соцветия (корзинки сложноцветных), цветки или их части. На сухом материале определяют тип соцветия, размеры цветка или соцветия, наличие волосков (опушенность), цвет, запах, вкус. Для изучения строения цветка или соцветия их предварительно размачивают, погружая в горячую воду на 5—10 мин.
Под названием «п л о д» в фармацевтической практике понимают лекарственное растительное сырье, представляющее собой истинные и ложные плоды, соплодия, сборные (сложные) плоды, а также их части: Плоды собирают обычно во время созревания или перед созреванием. При макроскопическом анализе плодов обращают внимание на форму, размеры, цвет, запах, вкус.
Макроскопический анализ подземных органов предусматривает изучение формы, определение размеров корней, корневищ, клубней, определение цвета с поверхности и на изломе, определение запаха (при разламывании) и вкуса. Для неочищенных объектов важное диагностическое значение имеет характер поверхности, которая может быть ровной или морщинистой (с продольным или поперечным рисунком складок), с рубцами от прикорневых листьев или буграми и точками — следы отмерших стеблей и корней.
Микроскопическому анализу лекарственного растительного сырья часто сопутствуют гистохимические реакции на различные вещества, содержащиеся в тканях растения, что в значительной степени помогает установлению подлинности лекарственного растительного сырья. Часто гистохимические реакции проводят для определения локализации биологически активных веществ в тканях растений.
Нагревание применяют только в тех случаях, когда в объекте нет веществ, которые могут изменяться от высокой температуры (например, крахмал), в противном случае препарат исследуют сначала без нагревания. Если к готовому микропрепарату требуется прибавить реактив или заменить включающую жидкость, то нужно нанести 1—2 капли реактива рядом с покровным стеклом, не снимая его, а с противоположной стороны отсосать жидкость полоской фильтровальной бумаги.
Размягчение материала можно проводить во влажной камере. Влажной камерой служит эксикатор, в который наливают воду; иногда используют стеклянный колпак на пришлифованной или смазанной жиром стеклянной пластинке, куда помещают широкую чашку с водой, а другую с сырьем. Сырье не должно соприкасаться с водой, оно должно увлажняться за счет паров в атмосфере камеры.
После соответствующей подготовки сырья из него готовят микропрепараты. Приготовление препарата зависит как от морфологической принадлежности сырья, так и от его состояния— цельное, резаное, порошкообразное. Основой микроскопического анализа является анатомия растений, так как без глубокого знания анатомического строения того или иного органа растения невозможно понять, какие элементы и какие особенности в строении органа можно рассматривать как диагностические признаки исследуемого объекта.
Исследования порошков листьев препараты готовят следующим образом: на предметное стекло наносят 2—3 капли раствора хлоралгидрата, куда помещают небольшое количество исследуемого порошка, взятого на кончике препаровальной иглы, предварительно смоченной этим раствором. Размешивают иглой порошок, накрывают покровным стеклом и прогревают 2—3 мин для просветления тканей листа.
Волоски. У большинства растений клетки эпидермиса образуют выросты - волоски (трихомы). Волоски являются одним из наиболее характерных диагностических элементов листьев, так как форма их чрезвычайно разнообразна. Встречаются волоски простые и головчатые. Простые волоски бывают одно- и многоклеточные, прямые, коленчатые и извилистые, разветвленные (звездчатые, многолучевые, многоконечные) и неразветвленные; так называемые пучковые волоски, состоящие из нескольких вытянутых клеток, как бы спаянных между собой.
Кристаллы. Чаще всего в растениях встречаются кристаллы щавелевокислого кальция, значительно реже — кристаллы других веществ (гипса, углекислого кальция, кремнезема и др.). Форма кристаллов оксалата кальция разнообразна и характерна для каждого вида растений, а в некоторых случаях для целого рода и даже семейства. Оксалат кальция встречается в виде одиночных и в виде сложных кристаллов: призматические кристаллы, рафиды, друзы, кристаллический песок (скопления многочисленных очень мелких кристаллов).
При микроскопическом исследовании цветков диагностическое значение имеют эпидермис внутренней и наружной сторон венчика и чашечки, клетки цветоложа и листочков обвертки (корзинки сложноцветных), разнообразные волоски, кристаллы оксалата кальция, эфирномасличные железки и т. д. Важным диагностическим признаком является пыльца.
Для микроскопического исследования коры обычно готовят поперечные срезы, реже продольные. Предварительно кусочки коры размягчают в воде, затем переносят в смесь вода — глицерин-—спирт (1:1:1). Размягченные куски коры выравнивают скальпелем, придавая поверхности среза строго поперечное (или продольное) направление и готовят срезы бритвой или бритвенным лезвием. Полученные срезы заключают в раствор хлоралгидрата, воду или глицерин, накрывают покровным стеклом и нагревают для просветления и удаления воздуха.
Для исследования под микроскопом обычно готовят поперечные срезы плодов и семян, которые размягчают чаще всего во влажной камере. Для изучения общей картины готовят более или менее толстые срезы через весь поперечник плода или семени. Для исследования деталей структуры срез должен быть тонким. Начиная делать срезы от верхушки плода или семени, первые срезы надо отбросить; для изучения следует взять срезы из средней части, в которых все элементы структуры представлены наиболее полно.
При изучении семян под микроскопом обычно обращают внимание на общее строение семени (характер кожуры, величину запасной питательной ткани — эндосперма, форму и расположение зародыша — корешка, семядолей, почечки зародыша). Более детально изучают кожуру семени, которая почти всегда состоит из нескольких слоев характерного строения. Наиболее важное диагностическое значение имеет механический слой кожуры, который состоит или из вытянутых элементов (типа волокон), или из округлых, изодиаметрических.
При изучении корней и корневищ обращают внимание на тип строения (первичное или вторичное строение), характер расположения проводящей ткани (пучковый или беспучковый тип строения). При пучковом типе строения обращают внимание на строение проводящих пучков (открытые или закрытые, коллатеральные или концентрические), характер их расположения ит. д.; при беспучковом типе — на характер древесины, расположение в ней сосудов, на ширину сердцевинных лучей.
При анализе порошков корней, корневищ, клубней наиболее важное диагностическое значение имеют обрывки сосудов и трахеид (в порошке всегда хорошо виден характер вторичного утолщения сосудов), механические элементы (волокна, каменистые клетки), кристаллы щавелевокислого кальция, крахмальные зерна (или другие запасные питательные вещества), в некоторых объектах — млечники, секреторные вместилища или их фрагменты, а также те или иные действующие вещества, которые открываются соответствующими реакциями.
Хлоралгидрат применяют в виде раствора; 20 частей хлоралгидрата растворяют при нагревании в 5 частях воды и прибавляют 5 частей глицерина, чтобы хлоралгидрат не выкристаллизовывался. Хлоралгидрат является одним из лучших просветляющих средств. Он отличается способностью быстро проникать в ткани.
Срезы для проведения гистохимических реакций не должны быть слишком тонкими; один-два слоя клеток должны быть не разрушенными, с сохранившимся содержимым. Следует также учитывать, что малое количество открываемых веществ требует минимального количества реактивов. Надо иметь в виду и то обстоятельство, что многие реактивы нестойки, поэтому требуют особых условий хранения или должны быть свежеприготовленными.
Реакция с флороглюцином и соляной кислотой. Срез помещают на предметное стекло в 1% раствор флороглю-цина в спирте, отсасывают реактив фильтровальной бумагой, на срез наносят каплю концентрированной соляной кислоты и через 1-—2 мин прибавляют каплю глицерина; накрывают покровным стеклом и изучают под микроскопом при малом увеличении.
Опробковевшие (суберинизированные) и кутинизированные оболочки клеток не дают реакций, характерных для чистой клетчатки. Суберин и кутин в составе клеточной оболочки можно обнаружить красителями, окрашивающими жиры. Существуют и специфические реакции на суберин и кутин.
Обнаружение крахмала под микроскопом. Крахмальные зерна хорошо видны в воде и в глицерине. Яркая картина наблюдается в поляризованном свете; в результате двойного лучепреломления крахмальные зерна дают черный крест, полосы которого пересекаются в центре наслоений зерна.
Растительные слизи являются полисахаридами разнообразного состава. Для их обнаружения в растительном материале чаще всего используют реакции, основанные на физических свойствах слизей. Реакция осаждения слизи в спирте и набухания в воде. Срез свежего растительного материала помещают в спирт, накрывают покровным стеклом и наблюдают в микроскоп. Слизь видна в клетках в виде комочков, сильно преломляющих свет.
Реакция с Суданом. Приготовление реактива и проведение реакции см. выше. Окрашивание жиров можно провести без нагревания. В этом случае срез помещают в реактив на сутки, затем промывают 50% спиртом и заключают в глицерин. Судан III окрашивает жиры в оранжево-красный цвет.
Содержимое млечников, представляющее собой эмульсию, включает разнообразные вещества: жиры, белки, камеди, каучук, гуттаперчу, воск, сахар, минеральные соли и другие вещества более специфического характера, такие, как алкалоиды, гликозиды, горечи. Млечный сок благодаря ряду веществ, входящих в его состав, окрашивается раствором Судана III в оранжево-крас-ный цвет и раствором алкаиина — в вишнево-красный.
Реакции осаждения алкалоидов проводят на предметном стекле, помещая в каплю реактива срез свежего растительного материала. Результат реакции наблюдают под микроскопом, сравнивая с контрольным препаратом. Другой вариант реакции: кусочки растительного материала помещают в один из указанных реактивов на 1—2 нед, после чего готовят срезы и заключают в глицерин.
Реакция со щелочью. Срез помещают на предметное стекло в небольшую каплю 5% раствора едкого натра или аммиака, прибавляют каплю глицерина, накрывают покровным стеклом и наблюдают под микроскопом красное или фиолетово-красное окрашивание тканей, в которых локализуются антраценпроизводные. Постепенно окраска распространяется по всему срезу (диффузия).
Реакция с раствором молибденово-кислого аммония (реакция Гардинера или Висселинга). Состав реактива: 25% раствор хлорида аммония — 1 часть, 50% раствор молибдата аммония — 1 часть; вода — 1 часть. Под действием этого реактива в клетках, содержащих дубильные вещества, выпадает желтый осадок; с танином реактив дает красный осадок.
Вещества характеризуются определенными энергетическими выходами люминесценции, которые выражаются отношением энергии люминесцентного излучения к поглощенной энергии. Для ярко люминесцирующих веществ энергетический выход люминесценции приближается к 100%. В большинстве случаев он значительно меньше, так как не вся поглощенная энергия возбуждающего света превращается в энергию люминесценции; часть ее переходит в тепловую или расходуется на другие безизлучательные процессы.
Для получения возбуждающего люминесценцию излучения используются главным образом газоразрядные лампы (ртутные, водородные, криптоновые, ксеноновые), реже — лампы накаливания. Наилучшим источником излучения считается такой, у которого наибольшее количество энергии приходится на долю излучения, необходимого для возбуждения люминесценции исследуемого вещества.
Для макролюминесцентного анализа лекарственного растительного сырья можно пользоваться различными источниками излучения, выделяя для возбуждения люминесценции ближний ультрафиолетовый свет, который обеспечивает довольно яркую...
Люминесцентный микроскоп МЛ-3 предназначен для наблюдения и фотографирования флюоресценции объектов, возбуждаемой ультрафиолетовыми и сине-фиолетовыми лучами. Источником излучения служит шаровая ртутная лампа сверхвысокого давления ДРШ-250. Для возбуждения люминесценции из общего излучения лампы с помощью светофильтров выделяется ближний ультрафиолетовый свет (максимум при X 365 нм) или сине-фиолетовый свет (максимум при X 400 нм).
Микроскоп МЛ-2 позволяет вести наблюдение объектов в свете люминесценции при освещении их сверху, через объектив, падающим светом. При этом одновременно с наблюдением флюоресценции объекта можно его освещать, снизу, используя конденсор темного поля ОИ-13 (смешанное освещение) или фазово-контрастное устройство КФ-4.
Люминесцентный осветитель О С Л - 1 позволяет освещать препараты в биологическом микроскопе как сверху, через опак-иллюминатор, так и снизу, через конденсор. Таким образом, с помощью люминесцентного осветителя ОСЛ-1 можно вести изучение флюоресценции препарата как в падающем свете, так и в проходящем. Источником света служит дуговая ртутная лампа ДРШ-250. Возбуждение люминесценции возможно в диапазоне 365—440 нм.
Выбор включающей жидкости зависит от химического состава объекта. Включающая жидкость не должна растворять флюоресцирующие вещества, иначе свечение жидкости будет мешать наблюдению люминесценции препарата. Раствор хлоралгидрата, который широко используется в обычной микроскопии, здесь не подходит, так как хлоралгидрат является тушителем флюоресценции.
а) Для изучения по внешним признакам: семена льна, клубни салепа, корни алтея, ламинария, листья подорожника большого, среднего, ланцетнолистного. б) Для микроскопического исследования: семена льна, размягченные во влажной камере и запаянные в парафиновый блок; порошок корня алтея, клубней салепа; корни алтея, размоченные в смеси спирта с глицерином; листья подорожника большого, просветленные в растворе щелочи и отмытые в воде.
Микроскопия (рис. 2). Порошок рассматривают в растворе хлоралгидрата (без нагревания). При этом заметно много крахмального клейстера в виде крупных глыбок различной формы, изредка встречаются крахмальные зерна (из внутренних частей клубня); зерна овальные или округлые, довольно крупные (20—25 мкм), со слабо заметным центром наслоения.
Порошок корня алтея желтовато-белого цвета. Под микроскопом (рис. 4) характерны слабоутолщенные волокна, лежащие группами и одиночно; обрывки сосудов сетчатых, лестничных и узких пористых трахеид; крахмальные зерна (см. в воде, глицерине овальные, редко округлые, простые и двух-пятисложные; размеры крахмальных зерен от 5—10 до 15— 28 мкм в диаметре; встречаются обрывки паренхимы с крахмалом и друзами.
Лист продолговатояйцевидный или широколанцетовидный с заостренной верхушкой, притуплённым основанием и коротким черешком. Край листа остропильчатый, зубцы неодинаковые — крупные чередуются с мелкими. На поверхности листа в стереомикроскоп или под лупой видны блестящие темно-желтые железки, а по жилкам — одиночные волоски.
Микроскопия (рис. 8). Препарат листа с поверхности. Клетки эпидермиса верхней стороны листа в очертании многоугольные или слегка извилистые, местами с четковидным утолщением оболочек; близ жилок и по краю листа заметна складчатость кутикулы. Клетки нижнего эпидермиса слабоизвилистые в очертании.
Листья эвкалипта прутовидного на старых ветвях черешковые, от узколанцетных до серповидноизогнутых, остроконечные, длина их 4—27 см, ширина 0,5—5 см; листья молодых ветвей без черешка или на коротком черешке, удлиненнояйцевидные, у основания с сердцевидной выемкой, наверху заостренные, длина 3,5—11 см, ширина 4—7 см. Все листья цельно-крайние, голые; старые — кожистые, плотные, жесткие; молодые — слабокожистые, мягкие.
Под эпидермисом — гиподерма — состоит из крупных прямоугольных клеток, содержащих капельки эфирного масла. Кора широкая, образованная однородными овальными клетками, заполненными крахмалом. Крахмальные зерна мелкие (3—9 мкм), овальные или округлые, простые и двух-, пятисложные. Эндодерма хорошо заметна.
Микроскопия (рис. 12). Плод аниса заключают в парафиновый блок и делают поперечный срез. На поперечном срезе плод имеет почти округлый контур с 10 выступами, соответствующими ребрам, в которых расположены проводящие пучки. Клетки экзокарпия (эпидермиса) местами образуют грубобородавчатые 1—2-кле-точные волоски, часто слегка изогнутые.
Микроскопия (рис. 14). Лист тимьяна с поверхности. Клетки верхнего эпидермиса имеют слабоизвилистые стенки с четковидными утолщениями, заметна складчатость кутикулы. Клетки нижнего эпидермиса с сильноизвилистыми стенками. Устьица окружены двумя клетками эпидермиса. Эфирномасличные железки многочисленные, особенно на нижней стороне листа; они состоят из 8 (нередко до 12) выделительных клеток.
Прицветники длиннее чашечки, продолговатые, острые, темно-пурпурные или зеленовато-пурпурные. Чашечка с треугольно-ланцетовидными зубцами, голая или с редкими волосками, ее окраска, как у прицветников. Венчик двугубый темно-пурпурный или фиолетово-розовый. Запах сырья ароматный, вкус горьковато-пряный, слегка вяжущий. Вид очень полиморфный. В зависимости от мест произрастания форма соцветий, форма и размеры листьев варьируют.
Сырье состоит из цельных корзинок с короткими цветоносами не длиннее 3 см. Корзинки полушаровидные или конические, 4—8 мм в диаметре (без язычковых цветков). Обвертка корзинки 2—3-рядная, состоит из черепитчато расположенных мелких продолговато-яйцевидных, зеленоватых листочков с плотной срединной жилкой и пленчатым краем. Краевые цветки язычковые, пестичные — широкие, лопатчатые, с тремя зубчиками.
Материал: а) Для изучения по внешним признакам: трава полыни горькой, тысячелистника, золототысячника, листья трилистника водяного, корлевище аира, корень одуванчика, б) Для микроскопического исследования: листья полыни горькой, тысячелистника, трилистника водяного, прокипяченные в щелочи и промытые в воде; корневища аира, корни одуванчика, размоченные в смеси спирта и глицерина.
Микроскопия (рис. 21). Препарат листа с поверхности. Клетки эпидермиса с обеих сторон несколько вытянуты по длине дольки листа, в очертании извилистые; нижний эпидермис отличается более мелкими клетками с сильно извилистым контуром. Устьица с обеих сторон, на нижней — их значительно больше. Они ориентированы по длине дольки, окружены чаще всего 4—5 клетками.
Излом неровный, слабозернистый, пористый; на изломе свежее сырье беловато-розового цвета, лежалое — желтовато-белого. Запах своеобразный; вкус горький, слегка жгучий. Корневище аира очищенное — куски с гладкой поверхностью. Цвет сырья желтовато-серый. Длина кусков 5—10—15 см, в поперечнике 0,5—1,5 см. Микроскопия (рис. 23). Поперечный срез корневища.
Микроскопы позволяют получать увеличенное изображение мелких объектов и совершенно необходимы для изучения анатомического строения растений. Микроскопы бывают двух видов: визуальные (изображение рассматривается непосредственно в микроскоп) и проекционные (изображение проектируется на экран). Первые находят более широкое применение.
Основным достоинством стерео микроскопа является то, что он позволяет видеть предметы объемными и дает прямое изображение. Это значительно облегчает исследование. Отечественная промышленное выпускает несколько моделей стерео микроскопов. К микроскопу прилагаются четыре пары окуляров с увеличением 6х, 8х, 12,5 х, 17 х и измерительный окуляр 8 х со шкалой и сеткой. Микроскоп позволяет получать увеличение объекта от 3,5 х до 119 х.
При исследовании лекарственного растительного сырья применяют биологические микроскопы, которые фактически являются универсальными. Имеется несколько моделей биологических микроскопов. Из них наиболее распространен биологический рабочий микроскоп МБР-1.
Лабораторный поляризационный микроскоп МИН-8. Это более совершенный прибор, предназначенный для исследования прозрачных препаратов в проходящем свете при ортоскопическом и коноскопическом ходе лучей. Микроскоп МИН-8 имеет жесткий штатив со встроенным осветителем, вращающийся предметный столик с нониусами для отсчета угла поворота, механизм для фокусировки р центрировки линзы Бертрана.
Наиболее простым является осветитель О И - 3 1; его устанавливают вместо зеркала под конденсором микроскопа. Источником света служит лампа накаливания, питающаяся непосредственно от электросети, без трансформатора. Осветитель ОИ-19 состоит из двух линзового коллектора и ирисовой диафрагмы, смонтированных в корпусе, укрепленном на штативе. Источником света служит лампа накаливания СЦ61, питаемая через понижающий трансформатор.
Проблема «врач и больной» изучается в различных аспектах — профессиональном, социальном, этическом, философском и т. д. Профессиональный аспект весьма широк и не ограничивается вопросами диагностики. Познавательный диагностический процесс, как было отмечено в первой главе, имеет большое значение для последующего течения и исхода многих заболеваний, но не менее важную роль играет и правильное решение прогностических вопросов — оценка тяжести состояния больного на различных этапах болезни и предвидение ее исхода.
Врач должен быть справедлив в своих суждениях и терпелив в общении с больными и их близкими. Категория справедливости в марксистской этике имеет своим основным содержанием защиту интересов человека. Каждый больной, а ребенок особенно, по понятным причинам, может быть раздражительным, негативным и даже агрессивным по отношению к окружающим; он может давать неадекватные реакции на успокаивающие, добрые слова врача. Но во всех случаях педиатр не должен проявлять психологию обывателя, обижаться на слова больного или взволнованных, потерявших самообладание родителей ребенка.
Зрение у ребенка восстановилось полностью. Борьба за его жизнь и здоровье была длительной, трудной и упорной, но она закончилась выздоровлением больного. Он был выписан в состоянии клинического выздоровления, долгое время находился под катамнестическим наблюдением врачей и остается здоровым до настоящего времени.
В. Иванов и Н. Рыбакова (1963) указывают, что коммунистическая мораль не только не отрицает понятие совести, но и обогащает его. Наше понимание содержания совести основано на гуманных взглядах социалистического общества. Коммунистическое понимание совести включает представление об активности и действенности человека. Может ли врач-педиатр бездействовать, когда видит перед собой страдающего ребенка? Может ли пройти мимо убитой горем матери? Не оказать ей слова участия, по возможности не ободрить ее добрым, ласковым словом? Конечно, нет! Он не может так поступить в силу своего профессионального долга, высоких моральных качеств.
Приведенный случай, безусловно, не типичен для наших молодых врачей, большинство которых честно и добросовестно относится к своему врачебному долгу. В последующем мы имели разговор с этим врачом, требуя объяснений его недопустимому поведению. Врач (молодой по возрасту и по стажу) сначала пытался найти какое-то оправдание своему поступку, но потом признал полностью аморальность своего поведения. Нравственное формирование врача должно проходить уже в стенах медицинского института.
Нам хочется подчеркнуть — для молодых врачей особенно— представление о врачебной мудрости. Является ли эта мудрость уделом лишь опытных врачей с большим стажем? По нашему мнению, мудрость свою врач черпает из знаний, наблюдательности, любви к профессии, высоких моральных принципов — из всех тех источников, которые могут быть объединены в одно понятие: советский врач.
Через некоторое время у девочки появились резкие боли в суставах ног и рук, симптомы пояснично-крестцового радикулита, профузный пот. Обследование на бруцеллез выявило положительные реакции Райта и Бюрне. Из дополнительного анамнеза выяснилось, что больная пила сырое молоко, получаемое с фермы, где были обнаружены больные животные.
Нам пришлось разбирать случай позднего оперативного вмешательства по поводу перфорации кишечника при брюшном тифе по вине ряда врачей с довольно большим стажем (что не всегда равнозначно степени их знаний). Только один молодой педиатр, работавший недавно в этой больнице, при обсуждении диагноза и плана лечения ребенка высказал правильное мнение, что могло бы предотвратить летальный исход в случае реализации его предложений.
Другая опасность постоянного пения высоким горловым голосом, при котором преобладает функция наружной мышцы гортани, заключается в том, что создаются условия для возникновения персистирующего фальцетного голоса. Систематические голосовые упражнения низким грудным голосом тренируют функцию m. vocalis и укрепляют ее фонационную способность. Такой методикой можно предотвратить возникновение голосового криза и весь период мутации будет протекать спокойно и почти незаметно.
Лечение этого расстройства сравнительно простое. Гортань фиксируют в низком положении и при этом производят легкое давление на адамово яблоко в переднезаднем направлении. Таким образом осуществляется расслабление голосовых связок, и фальцетный голос мгновенно превращается в низкий грудной голос.
Во время мутации голос делается жестким и низким, интонация становится неуверенной. Получается впечатление, что матирующий не может владеть своим голосом. Во время мутации голос быстро перескакивает сверху вниз или принимает характер фальцета, а иногда жесткий тон низкого грудного голоса. Во многих случаях мутация протекает незаметно. У девочек подобное течение почти закономерно и создается ошибочное представление, что у них мутации не наступает.
Предотвращение гиперкинетической дисфонии у детей в. основных чертах уже было описано при изложении их лечения. К профилактике наряду с общими требованиями голосовой гигиены относится запрещение петь, декламировать и всячески перенапрягать голос, особенно при наличии острых катаров верхних дыхательных путей. Во всех тех случаях, когда после затихания катаров верхних дыхательных путей у детей остается более продолжительная хрипота, следует рекомендовать тщательное ларингоскопическое исследование.
Лечение гиперкинетической дисфонии. Это лечение должно быть длительным и требует большого терпения со стороны больных и их родителей. Во многих случаях приходится вести воспитательную работу с матерями, обучая их умению обращаться: с детьми. В большинстве случаев консервативное лечение голоса приводит к положительному результату. Лишь в сравнительно редких случаях мы прибегаем к хирургическому лечению, а именно там, где имеются налицо узелки на голосовых связках..
Локализуются эти узелки обычно посередине длины связки и отличаются от локализации узелков, описываемых у певцов. У певцов узелки на голосовых связках образуются не середине перепончатой части голосовой связки, т. е. на месте перехода первой трети длины связки во вторую треть. При гиперкииетической дисфонии, возникающей вследствие злоупотребления голосом (при разговоре), узелки голосовых связок находятся, согласно описанию Седлачковой, посередине длины связки, в том месте, где возникают наибольшие утолщения эпителия (рис. 30 и 31).
Органической причиной хрипоты в детском возрасте являются хронические воспалительные процессы гортани, которые при длительном существовании могут повести к воспалительной гипертрофии слизистой голосовых связок. Однако подобные изменения наблюдаются у детей реже, чем у взрослых. Так же редко наблюдается у детей слабость мышц: m. vocalis, т. агу-taenoideus или т. thyreoarytaenoideus lateralis. О парезах этих мышц не следовало бы больше говорить, так как парезы возникают только при параличах или парезах иннервирующих их нервов. Недостаточность этих мышц возникает обычно вследствие перенапряжения голоса.
Для предотвращения нарушений голоса очень важно обращать должное внимание и на пение детей. Этическое, эстетическое и далее гигиеническое значение пения весьма велико. Однако пением в дошкольном возрасте не следует злоупотреблять как в детских садах, так и дома, чтобы не пострадал голосовой орган ребенка. Поэтому следует строго соблюдать основные правила гигиены голоса. Песни должны быть подобраны таким образом, чтобы их звуковой диапазон был приспособлен к среднему диапазону голоса детей соответственно их возрасту.
В дошкольном возрасте большое значение следует придавать соблюдению требований гигиены голоса; К сожалению, однако, в этом возрасте голосу детей уделяется слишком мало внимания. Постоянное перенапряжение голоса в результате слишком громкого разговора, пения, восклицаний и криков, или злоупотребление голосом при подражании шумам и звукам уличного транспорта, крику животных и т. п. ведет к повреждению голосового аппарата.
Так, изучение высшей нервной деятельности у олигофренов, проводившееся в Дефектологическом институте Академии педагогических наук в Москве, выявило ряд новых фактов. Сборник этих работ вышел в свет с подробным предисловием А. Р.- Лурия. Проводилось обследование как здоровых, так и умственно отсталых детей путем клинического наблюдения, а также применялись физиологические и электрофизиологические методы исследования.
Лечебные упражнения речи при слабоумии в основном такие же, как и при нарушениях речи нормальных детей, однако они значительно продолжительнее, труднее и требуют необычного терпения. Успех зависит от умственного состояния ребенка, от его внимания и интереса. Лечение косноязычия надо начинать постепенно, упражнения проводить в виде развлечения, но систематически. Не следует начинать упражнение в прсизнсшении нового звука, пока не достигнуто правильное прсизнсшевие уже натренированных звуков. После исправления речи переходят к исправлению нарушений чтения и письма.
Заикание слабоумных. В главе о заикании я указал, что при запоздалом развитии речи у 30% заикание наступает позднее. У слабоумных детей с запоздалым развитием речи в дальнейшем также развивается заикание. Я определил начало заикания между 5-м и 8-м годом и главным образом у детей с тяжелыми недостатками произношения, но научившимися говорить фразами. Приходилось наблюдать заикание и у почти не говорящих детей. Частое проявление заикания у слабоумных детей известно.
Косноязычные звуки не отличаются от таковых у детей с хорошим развитием, Но косноязычие это чаще бывает органического происхождения. Особенно часто наблюдается ненормальный прикус вследствие деформации челюсти. Герфорт нашел это у 23% слабоумных детей. Надолечный — даже у 62%. У них заметна сильная моторная неловкость и затрудненное подражание артикуляционным движениям при исправлении косноязычия.
1. Торпидная форма. Дети полностью безучастны. Обладают способностью частично понимать речь, сопровождаемую жестами. Сами образуют несколько, искаженных слов или неарти-кулированных звуков. Некоторые идиоты произносят легкие слова, когда их говорят вместе с ними или когда показывают их значение на рисунке. Иногда больные в состоянии аффекта произносят двусложные и трехсложные слова, которые самопроизвольно не говорят и не могут их повторить.
У имбециальных детей речь большей частью сильно запаздывает. Впоследствии, однако, членораздельность у некоторых может развиться довольно хорошо, но у большинства сохраняется упорное косноязычие. По содержанию речь бедная. При хорошем уходе имбецильные дети могут достигнуть уровня дебильного развития. Если развивается некоторая интегральная способность, имбецильные дети могут усваивать частично абстрактные понятия.
Причины слабоумия делятся на первичные, или эндогенные, и вторичные, или экзогенные. Раньше считали более частыми эндогенные причины. В наше время разные авторы склоняются к мнению, что, напротив, их меньше, по данным некоторых авторов, они составляют около 30%. Этиология слабоумия разработана в монографии Вейгандта (Weygandt), но нарушения речи нельзя делить на основании их этиологии, поэтому не будем ее обсуждать. Практическое значение для прогноза и лечения слабоумного ребенка и определения его способности научиться говорить имеет анализ психических признаков слабоумия и степени его гыраженности.
При лечебных упражнениях очень важно сосредоточить внимание на разговорном акте и преднамеренно замедлять речь. Для этого применяются ритмичный разговор и чтение. Вначале заставляют отбивать такт рукой или ногой. Ритмичный разговор достигается также отбиванием такта на столе при помощи барабана и т. п. Можно применять и метроном.
Лухзингер и Ландольд (Luchsinger, Landold) провели энцефалографические исследования у 30 больных с целью выяснить разницу между простым заиканием и заиканием, сопровождаемым ускорением речи. Электроэнцефалографию при обследовании заикающихся впервые применили уже в 1936—1937 гг. Трейвис, Кнотт и Мала-муд. Позднее Дуглас (1943), Линдсли (1940), Кнотт, Тьоссем (1943) проследили изменение а-ритма у здоровых и заикающихся во время речи.
В старой литературе симптомы ускоренной речи объяснялись психологическими причинами. Либман различает недостатки моторного к акустического восприятия, на основании этого описывает две формы тахилалии. При первой форме течение мысли быстрее, чем способность артикуляционной формулировки ее; при другой форме отмечается акустическая невосприимчивость речи, речь атактическая, неловкая с грамматическими и стилистическими ошибками. По Гуцману ускорение речи — это нарушение восприятия.
Осторожность при воспитании требуется главным образом для детей с запоздалым развитием речи, так как 1/6 этих детей страдает заиканием, а также для детей, в семьях которых проявлялось заикание и тахилалия, и для детей-невропатов. В периоде развития речи надо предоставить таким детям полный покой, нельзя принуждать к излишним речевым проявлениям, разучиванию стихов и т. д., нельзя чрезмерно развивать их фантазию рассказыванием бессодержательных историй, преждевременным посещением театров и т. п.
Большинство заикающихся не может избавиться от своего недостатка без специального лечения. Существуют две группы заикающихся. Одни смиряются и считают свой недостаток непоправимым злом, могут говорить правильно, когда это требуется, а дома или в условиях частной жизни заикаются. На работе, в школе говорят хорошо. Принадлежащие к этой группе большей частью, не ищут лечебной помощи, так как ощущают сбой недостаток временами и мало. К другой группе относятся заикающиеся, у которых невроз речи развился в полной силе и захватил все их существо.
Результаты лечения. Гуцман старший пишет, что достигал успеха приблизительно у 80% заикающихся, у остальных же было заметное улучшение и только у 2 — 3% успех не был достигнут. По справкам общественных курсов, успех лечения составляет почти 70%, но в них не имеется сведений о рецидивах, которые позднее появляются. Врачи часто скептически относятся к результатам лечения заикания. Это объясняется тем, что у врачей ищут помеши взрослые заикающиеся, которые уже раньше безуспешно лечились.
Сон удлиняем до 14 часов в сутки в течение 2—3 недель. Глубокий ночной сон вызываем легкими снотворными. Утренний сон продлеваем тем, что около 4 часов утра даем таблетку легкого снотворного. После обеда ребенок должен спать 1—2 часа. Метод продленного сна полностью оправдал себя при лечении заикания не только у детей, но и у взрослых как дополнение к описанной методике лечения.
Амфотоникам, у которых наблюдаются общая психическая неустойчивость и многочисленные психоневротические симптомы, следует давать препараты, содержащие средства, подавляющие вагус и симпатикус. При заикании противопоказаны препараты, повышающие ортосимпатический тонус.
Медикаментозным лечением мы стремимся достигнуть общего успокоения организма и урегулирования дистонии вегетативной нервной системы, влияющей на эмоции и характер больного. При ваготонии преобладает склонность к депрессивным состояниям, при ортосимпатикотонии заметна раздражительность, повышенная возбудимость и лабильность настроения. Фониатры прежде не применяли систематическое медикаментозное лечение. Гуцман только в виде исключения назначал бромистые препараты. Надолечный прописывал детям валериановый чай.
Во время чтения проводим вибрационный массаж грудной клетки при помощи вибратора, приводимого в действие электромотором. Вибратор выталкивает из грудной клетки воздух, и толчки воздуха создают ритмичный массаж мускулатуры голосовой щели. Этими толчками ослабляется напряжение фонаторной мускулатуры, чем достигается и ослабление голоса.
У старших детей (учеников средней школы) и у взрослых упражнения расширяются тем, что им предлагают производить от одного корня все известные им слова, существительные, прилагательные, составные слова и т. д. Этим способом развивается сосредоточенность мысли, желание формировать словесные представления, быстрота мысли, находчивость и наблюдательность. Такие упражнения очень полезны, особенно для рассеянных, несосредоточенных и детей, не желающих говорить.
При правильной постановке упражнений иногда уже к концу первого занятия больной с тяжелым заиканием может выговаривать короткие фразы без затруднения. Это производит благоприятное действие на больного, который убеждается, что есть средство против его речевого нарушения. Перечисленные растормаживающие упражнения применяются на протяжении всего периода лечебных мероприятий, а также и в дальнейшем, т. е. при ассоциативных упражнениях.
Во время тренировки отвлекаем внимание больного от артикуляции и механизма речи. Обращаем внимание только на содержание речи. Неправильно побуждать к вдоху перед разговором, а также заставлять трудные слова заменять другими. Наоборот, следует упражнять звуки, которые особенно пугают больного, и повторять слова, на которых он запинается. Заикающийся должен понять, что каждый звук дается легко, если он образуется физиологически правильно.
Цель дыхательных упражнений двойная: тренировка воли и повышение обмена веществ через воздействие на вегетативную нервную систему. а) Известно, что систематические упражнения дыхания применяются как средство тренировки воли при всех методах лечения. Во время дыхательных упражнений лечащийся должен стараться (под контролем часов или секундомера) продлевать фонацию возможно дольше, до максимума.
Психотерапия устраняет болезненную мнительность и возбудимость. При помощи психотерапии заикающихся приучают спокойно смотреть на свой недостаток, выводят их из эгоцентризма, дают возможность понять, что страх перед речью напрасен, так как при физиологически правильном образовании речи они смогут говорить так же, как и другие люди. Воспитание подростков и взрослых основано на управлении их разумом и волей. Воля у человека изменчива и часто ослабляется.
В РОССИИ лечебные упражнения проводят логопеды одновременно с психотерапией. Вырабатывают не только речь, но и характер заикающегося, стараясь сделать его активным членом социалистического общества. Поскольку заикание — это невроз, связанный с многочисленными другими болезненными проявлениями', обязательна совместная работа логопеда с врачом.
При еде в основном двигают языком, челюстями, губами, мягким небом, как и во время разговора. Если нет затруднений при кусании и жевании, не может быть затруднений и при разговоре. Больной должен представить себе, что жует пищу и при этом фонировать и артикулировать. От «жевания» голоса переходят к разговору. Вместе с жевательными движениями произносят короткие фразы, а затем и рассказы. Направляя упражнения таким образом, Фрешельс устраняет страх перед артикуляцией и речью.
