На страницах медицинской печати порой ведутся дискуссии по данному вопросу: в какой мере больные (если дело идет о взрослых) должны знать правду о своем заболевании? Мы, авторы этой книги, лично всегда ратуем за то, что больной до конца дней не должен знать о неизлечимости своего заболевания. Нравственные переживания умирающего человека часто бывают куда тяжелее его физических страданий...
Возможны ли ошибки врачей при таких пессимистических прогностических заключениях? Да, возможны, ибо в клинической практике, как и в самой жизни, бывают казуистические случаи выздоровления «приговоренных» врачом больных. Но в большинстве случаев эти неблагоприятные прогностические заключения, к сожалению, оправдываются.
Диагноз болезни Боткина был отвергнут на 2-й день госпитализации, и у ребенка заподозрен сепсис, хотя место проникновения инфекционного агента не уточнено. Последующие два дня наблюдения заставили пересмотреть и эту диагностическую концепцию. Катастрофическое падение элементов красной крови и нарастание тяжести состояния послужили основанием для созыва консилиума с приглашением гематолога. У одного из педиатров-инфекционистов возникло подозрение на болезень Ледерера-Брилла, и гематолог подтвердил этот диагноз.
Изменение минерализации костной ткани приводит к размягчению и искривлению костей. Нарушается функциональная активность остеобластов и остеокластов, возникают патологические сдвиги коллагена, мукополисахаридов, фос-фолипидов и других компонентов костной ткани.
С помощью математического метода врач может строить ближайший и отдаленный прогноз различных заболеваний, выявлять констелляции отдельных симптомов, имеющих диагностическое и прогностическое значение. Метод моделирования в клинических условиях применяется также в прогностических целях, когда на экспериментальных приближенных моделях выявляется динамика гисто-морфологических изменений различных органов.
Р. А. Лурия (1977) указывает на то, что «внешняя» и «внутренняя» картина болезни тесно сплетаются между собой. Индивидуальные особенности в построении ощущений и двигательной сферы больного не находятся в простой зависимости от врожденных его особенностей, а являются также результатами влияния среды. Последние, в свою очередь, могут определять характер ощущений и действий в такой же степени, как конституциональные и нейрогуморальные особенности.
Профессор Р. А. Лурия (1977) считает, что нельзя определять сущность болезни только на основании каких-либо одних результатов аппаратного обследования больного, например, рентгеноскопии. Такой отрыв от всего сложного синтетического понимания больного человека уже не раз приводил к врачебным ошибкам. Автор, ссылаясь на работы Вестфалля, указывает, что при рентгенологическом обследовании больных с поражением вегетативной нервной системы, находящихся под влиянием чисто психогенных воздействий, можно получить данные, аналогичные рельефу гастрита.
Ребенок И., 9 лет, поступил в соматическое отделение городской детской больницы повторно по поводу приступа бронхиальной астмы. Заболевание протекало типично, и диагноз не вызывал сомнений. Состояние девочки во время первичной госпитализации определялось как среднетяжелое. Заболевание сопровождалось пневмонией. После выписки из стационара через короткий промежуток времени наступило ухудшение.
В современной медицинской практике педиатры часто пользуются серологическими исследованиями в целях диагностики и определения тяжести состояния больных. Диагностическое значение результатов серологических реакций (нейтрализации, агглютинации, связывания комплемента, опсоно-фагоцитарной, преципитации и др.) относительно. Врачи должны знать, что обнаружение в крови соответствующих антител далеко не всегда свидетельствует о данном заболевании.
При беседе с лаборантами выяснилось, что в день посева крови в желчь у данного больного такое же бактериологическое исследование проводилось другому ребенку с явным брюшным тифом. Малоопытный молодой лаборант, пользуясь металлической петлей, не простерилизовал ее и инфицировал исследуемый материал. Дальнейшее наблюдение за течением болезни у больного С. также не подтвердило диагноз брюшного тифа как микст-инфекции. Мальчик был выписан из хирургического отделения в состоянии выздоровления.
На что следовало в данном случае обратить внимание врачу? Первым тревожным сигналом было увеличение уровня обеих фракций билирубина, что отражало нарушение глюкуронообразовательной функции печени и должно было навести врача на мысль о глубоком анатомическом поражении гепатоцитов. Весьма серьезными в прогностическом отношении были и патологические сдвиги коагулограммы, что также нужно было учесть при решении прогностических вопросов и оценке тяжести состояния больной.
Лечащий врач, обладая хорошим уровнем профессиональных знаний, сумел дать правильное патогенетическое обоснование обнаруженным патологическим сдвигам лабораторных показателей. У больного было заподозрено начало токсической гепатодистрофии. Проведена интенсивная комплексная терапия с назначением больших доз преднизолона (до 100 мг в сутки) внутривенно и внутримышечно в сочетании с внутримышечным введением гидрокортизона (100 мг) и другими лечебными средствами (гемодез, глюкоза, полиионная смесь внутривенно капельно, контрактил).
У больных лейкозом очень важно не просмотреть начало обострения, одним из признаков которого Н. П. Шабалов (1970) считает повышение АТФ-азной активности эритроцитов, а А. В. Добронравов (1970) — повышение активности лактатдегидрогеназы и сорбитдегидрогеназы в плазме крови. Если врач обладает достаточными знаниями, он всегда сумеет не только провести нужное обследование больного, но и воспользоваться полученными результатами, определяя тяжесть состояния ребенка.
В целях диагностики и определения тяжести состояния больных врачам нередко приходится использовать лабораторные и другие дополнительные методы обследования. В таких случаях требуются знания и чуткое отношение к больному ребенку, которого следует оберегать от излишних травмирующих факторов. Каждое лабораторное исследование, назначенное больному, должно быть строго продумано и действительно необходимо. Механический подход к назначаемым исследованиям недопустим.
В городе П. в стационаре находился ребенок в возрасте 1 года 2 месяцев, заболевший корью и имевший неблагоприятный преморбидный фон. Ребенок неправильно вскармливался, часто болел ОРЗ, дважды перенес пневмонию, имел периодически неустойчивый стул (без уточнения характера кишечной патологии). При поступлении в стационар отмечены рахит 1 степени и гипотрофия II степени. Родители и сам больной живут в поселке К., в город П. они приехали к родственникам, где ребенок вскоре заболел корью.
В больницу поселка А. доставлен был ребенок в возрасте 2 лет 8 месяцев по поводу тяжелой кори, осложненной двусторонней пневмонией (местами сливного характера). Анамнез у ребенка оказался отягощенным: мальчик родился недоношенным, имея малую массу тела (у матери в конце беременности была уличная травма), находился на искусственном вскармливании, которое проводилось с большими погрешностями. В возрасте б месяцев заболел дизентерией с затяжным течением.
В областную больницу доставили ребенка А., 3 лет, в 1-й день болезни с диагнозом дизентерии. Начало заболевания и последующая динамика были типичны. Дизентерия протекала в тяжелой форме, сопровождалась выраженной интоксикацией и колитическим синдромом. Частота стула в первые дни доходила до 9—12 раз; стул был скудный, с патологическими примесями в виде ректального плевка. Наблюдались тенезмы в течение двух дней, была рвота (однократная).
Девочка Л., 9 лет, находилась под наблюдением педиатров и отоларинголога по поводу хронического тонзиллита (токсико-аллергическая форма). За последние месяцы у нее периодически стали появляться приступы головной боли, которые сопровождались бледностью лица, рвотой, сердцебиением и кратковременными болевыми ощущениями в области сердца. С этими жалобами мать с ребенком обратились к врачу, который определил у больной повышенное артериальное давление 200/120 мм рт. ст. Кроме указанных симптомов были выявлены тахикардия и потливость. Моча, светлая на глаз, имела низкий удельный вес.
Другой казуистический случай мы наблюдали в том же дифтерийном отделении, где находился мальчик школьного возраста, тоже перенесший токсическую дифтерию зева, осложненную миокардитом. В фазе начинающегося выздоровления, когда состояние больного перестало быть угрожающим, внезапно у ребенка начались резкие боли в ноге с одновременным появлением некроза и быстрым развитием гангренозного процесса, потребовавшего ампутации конечности.
В поселке К. заболела девочка в возрасте 13 лет. Заболевание началось с общего недомогания, нерезкой боли в горле и незначительного повышения температуры. Врача к больной вызвали лишь на 4-й день болезни, когда у нее наросла слабость, появился двусторонний тестоватый отек в области шеи, резкая бледность, снижение аппетита. Больная слегла в постель и уже не вставала. В таком состоянии она поступила в районную больницу, куда ее направил участковый врач с диагнозом флегмонозно-некротической ангины.
В прежние годы нам приходилось наблюдать много тяжелых форм кори. У одних детей эта тяжесть была вызвана наличием обширной пневмонии, у других — развившимся крупом с выраженным стенозом и кислородной недостаточностью, у третьих в фазе пигментации присоединялись проявления энцефалита, у четвертых развивался колит. Следовательно, при одном и том же заболевании его тяжесть может быть обусловлена различным повреждением внутренних органов с нарушением субординации между ними й корреляционных связей.
В соматическую клинику была доставлена больная, 15 лет, с диагнозом болезни Верльгофа в тяжелом состоянии. Тщательно собранный анамнез и гематологическое обследование позволили заподозрить геморрагическую тромбопатию Гланцмана — Виллебранда — семейно-наследственное заболевание неизвестной этиологии. В клинической картине были отмечены кровоточивость слизистых оболочек носа, десен и желудочно-кишечного тракта; позднее присоединилась гематурия.
В наших лечебных учреждениях (особенно клинического типа) контакт с одним и тем же больным ребенком обычно имеют несколько врачей (дежурный врач, заведующий отделением, субординатор, курирующий больного, ассистент, консультанты). Основную роль в лечебном процессе играет лечащий врач, которому вверено повседневное наблюдение за ребенком. Он несет главную ответственность за своевременный и правильный диагноз, определение тяжести заболевания, прогноз и лечение.
Ни врачебный стаж, ни служебное положение врача не должны определять непогрешимость его суждений. Врач, обладающий даже большими знаниями, но считающий свои заключения всегда неоспоримыми, не может претендовать на широту клинического мышления. Это наше убеждение. Говоря о необходимости для каждого врача иметь свои суждения и принципиально аргументировать их правоту, мы хотим остановиться на одном практически важном вопросе узкопрофессионального характера.
Собственный опыт работы позволяет нам высказать мнение, что иногда и молодые врачи в своих суждениях о больном проявляют достаточную наблюдательность и внимание. Поэтому и к их мнению следует всегда прислушиваться, уловив в рассуждениях такого врача рациональное зерно. Как должен лечащий врач информировать консультанта о больном с не уточненным диагнозом заболевания? По нашему мнению, тщательно изучив начало и динамику болезни, всесторонне обследовав ребенка с применением дополнительных методов диагностики, лечащий врач должен иметь свое суждение по поводу диагноза болезни и доложить его консультанту.
Пища не компенсирует потребностей организма, в результате чего расходуются собственные запасы гликогена, белков, жиров, минеральных веществ, что приводит к истощению организма, извращению интрамедиарного обмена. Нарушаются секреторно-ферментативная и эвакуаторная функции желудочно-кишечного тракта, антитоксическая и протромбинообразовательная функция печени. Все эти сдвиги ведут к обезвоживанию организма, его деминерализации; возникает отрицательный азотистый баланс, уменьшается резорбция жира, отмечается ацидотическое направление обмена веществ (А. Ф. Сабурова-Стефанская, 1966; Н. П. Ярочкина, 1972—1974, и др.).
Врач должен знать и о том, что в процессе развития науки многие понятия становятся устаревшими, заменяясь новыми, более совершенными. Например, в настоящее время существует новое понятие о сывороточном гепатите, который рассматривается как отдельная нозологическая форма, обусловленная определенным этиологическим фактором — вирусом гепатита типа В. Значительным изменениям подверглись понятия о сущности рахита, нефрита, пневмонии и многих других заболеваний.
Академик Ф. В. Константинов с соавт. (1977), говоря о логическом способе познания, подчеркивают, что «логический метод — не умозрительное выведение одного понятия из другого, он также основывается на отражении реального объекта... Логический метод имеет то преимущество перед историческим, что дает возможность соединить в себе два необходимых элемента исследования: изучение структуры данного предмета с пониманием его истории в их неразрывном единстве».
Далее рассуждения врача приобретают иное направление. Он отмечает, что для четырех первых заболеваний не характерны такие признаки, обнаруженные у больного, как наличие спазмированной сигмовидной кишки, тенезмов и податливости ануса. Указанные симптомы в сочетании с другими признаками типичны для дизентерии, и этот диагноз (в аспекте дифференциальной диагностики) представляется более убедительным. В данном случае педиатр от общего представления о каждой из названных нозологических форм перешел к отдельным симптомам—движение его мысли было направлено от целого к единичному, то есть он применил метод дедукции.
На представленном нами графе отражены и методы научного познания. Каждым из них широко пользуются врачи любой специальности в своей практической работе, в том числе и при установлении диагноза. Наблюдение (целенаправленное созерцание) — это тот метод, без которого ежедневно не обходится ни один врач у постели больного (или в условиях поликлинической работы). Правильное применение данного метода во многом обеспечивает точность и своевременность диагностики. По этому вопросу было уже немало сказано в предыдущем тексте данной главы.
В медицинской практике применимо и интуитивное познание. По этому поводу доктор философских наук А. Д. Макаров с соавт. (1976) писали следующее: «В постижении человеком действительности существенное место занимает интуиция, т. е. непосредственное проникновение в суть вещи, явления без обоснования с помощью доказательства. Так, опытный врач почти мгновенно, по одному лишь виду человека, страдающего душевным расстройством, порой может уразуметь суть болезни.
Известно, что основой познания является практика, материальная, производственная деятельность людей (В. Г. Афанасьев). Каждый врач, еще будучи студентом, получает в стенах высшей школы теоретические знания и профессиональные навыки, с тем чтобы в дальнейшем применить их в своей практической работе. Следовательно, для него, как и для всякого другого человека, основой познания служит практика.
Всестороннему изучению подлежит и внешняя среда: климатические факторы, условия быта, питания, режима ребенка. Общеизвестно воздействие сезонных факторов на организм детей, что обусловливает в ряде случаев своеобразное течение у них различных заболеваний в отдельные сезоны года (X. А. Юнусова, О. С. Махмудов, 1968; Н. А. Гусейнова, 1968; П. Д. Туляганов, 1969; Н. П. Ярочкина, 1973) .
Начало болезни может сопровождаться у детей такими жалобами, которые наведут мысль врача на иной диагноз. Например, дети жалуются на боли в животе, появляются жидкий стул, судороги. Это дает повод врачам заподозрить у ребенка кишечное заболевание, аппендицит. По данным наблюдений Р. Ф. Езерского, из 147 детей, больных нефритом, только 79 были направлены в клинику с правильным диагнозом заболевания почек.
Особенно часто ошибаются врачи-педиатры, обследуя новорожденных. В этом возрасте желтуха является результатом физиологической гипербилирубинемии. Однако, как правильно отмечает В. А. Таболин (1967), желтушное окрашивание кожи может возникнуть как симптом многих заболеваний — гемолитической болезни новорожденных, токсо-плазмоза, цитомегалии, недостаточности уровня глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы и других.
Как отмечают Л. М. Фитилева (1968), О. Д. Соколова-Пономарева и Е. А. Надеждина (1969), С. Ш. Шамсиев (1971), М. К. Осколкова (1976), причины, лежащие в основе возникновения функциональных шумов, весьма разнообразны. К ним относятся нарушения нервной регуляции деятельности сердца, ведущие к изменению тонуса миокарда (в том числе папиллярных мышц), ускорение кровотока в устьях аорты и легочной артерии, легкие нарушения биоэнергетических процессов в миокарде на почве интоксикации и другие (М. К. Осколкова, 1976).
Записи в истории болезни и поликлинической документации, как правило, довольно шаблонны, диагностические заключения нередко весьма торопливы и не аргументированы, обследование больных недостаточно полное и продуманное. Констатация этих фактов постоянно вызывает у нас досадное недоумение: разве сердечнососудистая система не является одной из тех ведущих систем, патология которых часто определяет тяжесть болезни ребенка?
Ошибки молодых врачей во время объективного обследования детей довольно трафаретны. Нередко в историях болезни можно прочитать шаблонные записи типа: «В легких с обеих сторон выслушивается масса разнокалиберных влажных хрипов, преимущественно мелкопузырчатых». Прежде всего, влажные хрипы любого калибра всегда множественные, здесь важно выяснить протяженность тех участков легочной ткани, где выслушиваются влажные хрипы, например: «Начиная от середины лопатки до ее нижнего угла, в межлопаточной зоне справа определяются звучные постоянные мелкопузырчатые хрипы».
А между тем невнимательный осмотр зева может быть причиной грубых диагностических ошибок. Особенно опасными эти ошибки являются в тех случаях, когда врач вовремя не сумел поставить диагноз дифтерии зева. Осмотр зева — весьма ответственный момент для диагностики многих серьезных заболеваний (корь, скарлатина, флегмонозная ангина, заглоточный абсцесс, инфекционный монону-клеоз).
Основными рекомендациями для молодых врачей на этом этапе являются тщательность и полнота обследования ребенка с правильным выполнением технических приемов и использованием всех необходимых дополнительных методов— лабораторных, инструментальных, аппаратных — применительно к конкретным реальным возможностям. Обследование больных начинается всегда с наружного осмотра, который должен быть проведен педиатром очень внимательно.
Диагностику заболеваний нельзя отрывать и от изучения их причин. П. П. Ширинский и Г. И. Царегородцев указывают, что одной из особенностей причины применительно к медицине является ее способность придавать специфичность и качественное своеобразие тому или иному патологическому процессу. Только учитывая этот признак, врач может провести грань между причинами заболеваний и условиями, способствовавшими их возникновению.
На ЭКГ были отмечены выпадение сердечных сокращений, брадикардия и экстрасистолия. Известно, что у детей, перенесших идиопатический миокардит, может возникать сино-аурикулярная блокада, когда возбуждение из синусового узла не достигает предсердий и наступает выпадение каждого 2-го, 3-го и т. д. сердечных сокращений. На ЭКГ между сердечными сокращениями появляется удлиненная пауза.
При постановке первичного диагноза не следует применять термин «рабочая диагностическая гипотеза», ибо в данном случае она оказывается не завершающей формой научного умозаключения, а начальной формой обычных рассуждений врача, которые ведутся еще до начала получения всех клинико-лабораторных данных. Такое суждение не относится к числу гипотез, так как оно является проблематичным суждением, а не тем научным умозаключением, каковым следует считать гипотезу.
Каждый врач в своей практической работе не может обойтись без знания марксистско-ленинской диалектики. Мы уже говорили о том, что с современных позиций поставить правильный диагноз — это значит не только определить нозологическую форму болезни (скарлатина, бронхиальная астма, диабет и др.), но и уяснить ее сущность, выяснить все механизмы повреждения и защиты, развивающиеся в их взаимодействии, взаимообусловленности и биологической значимости для целостного организма с учетом воздействия на него социальних и биологических факторов внешней среды.
Проанализировав все эти данные в их взаимосвязи, врач синтезирует их в единый синдром, характерный для септического заболевания, развившегося в целостном организме. Аналитико-синтетический подход к диагнозу направит клиническое мышление врача по нужному руслу. Владея диалектической логикой, врач приближает себя к правильному решению многих ответственных вопросов профессионального характера.
Интересный и поучительный в моральном отношении эпизод приводит в своей книге Н. В. Эльштейн. Содержание этого эпизода следующее: «В ночь на 1 января 1922 года привезли в больницу тяжелораненого сторожа, которому бандиты топором проломили череп. Срочная операция, сверх ожидания, сохранила ему жизнь. Спустя 2—3 недели, возвратившись поздно вечером домой, врач застал у себя в кухне жену больного и восьмерых детей мал-мала меньше. Впереди стоял сам недавний пациент.
Может ли врач избежать ошибок в своей практической работе? Нам думается, что нет. Едва ли найдется такой удачливый педиатр, который бы не мог привести, как пример, какую-либо свою ошибку. Но, как говорится, «ошибка ошибке рознь». Мы уже приводили случай, когда причиной неправильного диагноза послужило атипичное начало болезни, а таких случаев в практической медицине немало. Следовательно, ошибаются неизбежно и врачи, но и в этих случаях не должно быть ошибок из-за незнания, несерьезного отношения к работе, связанных с нарушением врачебной деонтологии.
Дифференциально-диагностический аспект в практической работе врача особенно важен на ранних этапах заболевания, хотя к методу дифференциальной диагностики приходится обращаться и в более позднем периоде болезни, наблюдая за динамикой патологического процесса.
При осмотре в приемном покое больной находился в ступорозном состоянии, отчетливо выражены ригидность мышц затылка, двусторонний симптом Кернига, симптом Брудзинского, отмечались судорожные подергивания рук и ног, повышение сухожильных рефлексов верхних и нижних конечностей, анизокория, рвота. Кожные покровы бледные, тоны сердца умеренно приглушены, пульс учащен, наполнение удовлетворительное. Патологии легких не обнаружено. Печень на 3 см выступала из подреберья и была чувствительной при пальпации. Селезенка в объеме не увеличена, задержка стула, моча нормальной окраски.
К больному с, 9 лет, был вызван участковый врач на третьи сутки от начала болезни. Заболевание, со слов родителей, началось после того, как ребенок, попав под дождь, промочил ноги. На следующий день температура повысилась до 38°, появились общее недомогание, слабость, отсутствие аппетита, тошнота и однократная рвота спонтанного характера.
С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, М. Я. Мудров, Н. Ф. Филатов, А. А. Кисель, В. И. Молчанов, Ю. Ф. Домбровская и другие выдающиеся клиницисты обследовали больных с исключительным вниманием, методичностью и тщательностью. Известно, что Н. Ф. Филатов часто ночами просиживал у постели заболевших детей, изучая проявление и развитие объективных симптомов болезни. Можно согласиться с мнением Д. И. Писарева (1963), что врач, обладающий небольшим опытом, но хорошей наблюдательностью, сможет правильно разобраться в сложных заболеваниях. К наблюдательности всегда призывал врачей и И. П. Павлов (1952).
Нередко родители маленьких детей, а также больные школьного возраста дают неточные сведения, касающиеся начального срока болезни. Это объясняется тем, что ранние микросимптомы часто просматриваются родственниками или заметно не ощущаются самими больными. Поэтому за дату начала болезни принимается ошибочно день заметного ухудшения в состоянии больного, что дезориентирует врача в определении срока заболевания.
Дежурный врач приемного покоя ограничился имевшимися анамнестическими данными, хотя при описании состояния больного обратил внимание на такие основные проявления болезни, как резкую бледность кожных покровов, общую вялость и слабость, многократную рвоту, увеличение и болезненность печени, выраженную глухость тонов сердца.
Иногда в стационар поступают дети с нарушенным сознанием на фоне гипертермии. В таких случаях врачу трудно рассчитывать на точные ответы больного, и следует ориентироваться на анамнестические сведения, полученные от родителей. Как правильно отмечает Г. А. Смирнова, при некоторых болезнях (ревматизме, нефрите, холецистите) у детей иногда довольно долго сохраняется удовлетворительное самочувствие, и они не считают себя больными. Эту особенность психики ребенка также надо учитывать при сборе анамнеза.
Как известно, анамнез предшествует дальнейшему объективному обследованию больного, что в плане диагностики отвечает логике диагностического мышления и установившейся в силу этого традиции. Но часто в ходе диагностического процесса возникает необходимость через некоторое время снова возвращаться к анамнезу, например, уточнять аллергическую настроенность организма ребенка, некоторые особенности его характера, склонность к судорогам, рвоте при заболеваниях, протекающих с высокой температурой.
Современный врач должен хорошо владеть методом собирания анамнеза, значение которого особенно возрастает, когда по ряду объективных причин нет возможности использовать различные методы вспомогательной диагностики. Однако не следует преувеличивать значения анамнеза в диагностическом процессе, так как даже тщательно собранный анамнез, как правило, не дает врачу оснований делать окончательное заключение относительно диагноза заболевания.
В своей повседневной практической работе врачу приходится постоянно решать задачи самого разнообразного характера. Наиболее ответственной из них является диагностика — правильное своевременное распознавание тех заболеваний, с которыми врач встречается у постели больного.
Декамин Бисчетвертичное аммонийное соединение, аналогичное зарубежному деквамину. Оказывает фунгицидное, а также антибактериальное действие. Это белый кристаллический порошок, растворимый в воде (до 0,5%) и спирте. Под влиянием мыла постепенно инактивируется.
Бактериостатическое действие в большинстве случаев отмечается уже при содержании 1—5 мкг/мл 5-НОК. Содержание этого препарата обычно достаточно для лечебного эффекта при урологических инфекциях. Может наблюдаться действие и на присутствующих в крови патогенных бактерий, но в таких случаях лечебная эффективность его еще недостаточно изучена.
Кратковременное профилактическое его применение рекомендуется при угрозе заражения кишечными инфекциями и перед хирургическими операциями (для уменьшения послеоперационного метеоризма). Назначают мексаформ по 1 таблетке 3 раза в сутки; в начале курса лечения и в тяжелых случаях, а также при амебиазе — по 2 таблетки на прием; с профилактической целью — 2—3 таблетки в сутки. Детям 7 лет и старше при острых процессах рекомендуют принимать по 1 таблетке мексаформа 3 раза в сутки, при хронических— по 1 — 2 таблетке и профилактически — по 1 таблетке в сутки (разделив на 2—3 приема).
Механизм действия этого препарата связан со способностью создавать комплексные соединения с металлами, инактивируя при этом некоторые ферменты микроорганизмов. Устойчивость у бактерий к действию энтеросептола развивается медленно и слабо. Перекрестной устойчивости у бактерий между этим препаратом и различными антибиотиками не установлено. Определение чувствительности бактерий к энтеросептолу проводится по методу разведения.
Противопоказаний к его применению еще не установлено. Осторожность необходимо соблюдать при наличии значительного нарушения дыхания с явлениями кислородного голодания и цианоза, а также при болезнях печени или значительном ослаблении функции почек. Хотя в опытах на животных неграм не оказывает тератогенного действия, однако не рекомендуется назначать его в первой трети беременности.
Неграм легко всасывается в кишечнике, а затем довольно быстро выделяется почками (но не с молоком и слюной). С мочой выделяется до 80% принятого препарата, в значительной частгт в неизмененном, а частично в гидроксилированном, неактивном состоянии. При очень больших дозах может наблюдаться его кумуляция. Содержание неграма в ткани почек выше, чем в крови. В моче максимальные его концентрации отмечаются в течение 3—6 час.
Нитрофурилен обладает и антибактериальным действием, хотя выраженным несколько слабее, чем у других нитрофуранов. Подобное двойное действие отмечается лишь у отдельных противогрибковых препаратов (например, у декамина) и представляет определенное значение ввиду нередких случаев поражений кожи, вызываемых ассоциациями грибков с гноеродными бактериями.
Нитрофураны нашли довольно широкое применение при лечении различных стафилококковых инфекций (особенно фуразолидон, фуразолин и фурагин), включая и вызываемые антйбио-тикоустойчивыми культурами. Они эффективны при лечении различных процессов в хирургической и акушерско-гииекологической практике. Не менее широко нитрофураны (особенно фуразолидон и фурагин) применяются при лечении различных кишечных инфекций: колиэнтеритов, дизентерии, сальмонеллезов и других кишечных расстройств у детей и взрослых.
Нитрофураны оказывают стимулирующее влияние на фагоцитоз. Интересно, что большие дозы фуразолидона нормализуют повышенное кровяное давление у больных гипертонической болезнью. Известны случаи их лечебного действия при некоторых злокачественных опухолях, правда в значительных, часто токсических концентрациях.
Устойчивость к нитрофурановым препаратам у чувствительных бактерий развивается довольно медленно и обычно не достигает высокой степени. Перекрестной устойчивости у бактерий в отношении различных антибиотиков и других химиотераневтических препаратов не наблюдается. Она отмечается только в группе нитрофуранов и слабее всего выражена между фурагином и остальными описываемыми препаратами.
Все применяемые сейчас препараты этой группы растворимы в воде, хотя некоторые из них довольно слабо (фуразолидон, фурагин) . Растворимость заметно увеличивается при повышении температуры. Поэтому учитывая термостабильность нитрофуранов, для приготовления их растворов нередко пользуются нагреванием и даже кипячением, а для стерилизации применяют автоклавирование при 120°. Присутствие органических веществ может вызывать разложение растворов нитрофуранов при нагревании.
Солафур применяется главным образом внутривенно, что способствует образованию в крови и органах значительных его концентраций. При однократном введении терапевтической дозы препарата высокий уровень его в крови (значительно превышающий бактериостатический) сохраняется до 48 час. В моче и паренхиматозных органах, стенках кишечника и пр. также обнаруживается большое количество этого соединения.
Фуразолидон успешно применяется для лечения септических и кишечных инфекций, а также при различных урологических, хирургических и других болезнях, вызываемых часто встречающимися сейчас фуразолидоночувствительными возбудителями. Может использоваться и при бактериальных менингитах (особенно в сочетании с другими антибактериальными препаратами), а также для - лечения некоторых болезней, вызываемых простейшими.)
Применяется он местно, внутрь (через рот или ректально), подкожно, внутримышечно, внутрибрюшинно, внутривенно, внутриартериально, а также в форме инсталляций, ингаляций и ионо-фореза (Л. В. Крузметра и др.). Местно употребляется в форме водных растворов (1:4200—5000), реже — спиртовых (1:500— 000), мазей (1:50), а иногда и в виде порошка (присыпки и др.).
Противопоказания к применению: органические поражения печени с выраженным нарушением ее функции, порфириновая болезнь, выраженная лейкопения, болезни системы крови, предопу-холевые и опухолевые заболевания. Не рекомендуется применять гризеофульвин у беременных и грудных детей. При болезнях почек следует назначать его с осторожностью.
Гризеофульвин применяется для лечения грибковых болезней кожи, волос и ногтей: фавуса, трихофитии и микроспории волосистой части головы и гладкой кожи, а также эпидермофитии гладкой кожи, вызванной красным эпидермофитоном, онихомиковов, вызванных ахорионом, трихофитоном и красным эпидермофитоном. Его принимают внутрь через рот, во время еды. Суточная доза для взрослых составляет 0,5 г, разделенных на 4 приема (по 0,125 мг, то есть по 1 таблетке).
Противопоказания к применению: нарушение функции почек или печени, острые заболевания желудочно-кишечного тракта негрибковой этиологии, язвенная болезнь и индивидуальная непереносимость микогептина. Выпускается этот препарат в форме таблеток желтого цвета или в капсулах по 100 тыс. ед. в герметически закупоренных флаконах из темного стекла. Сохраняется он при температуре не выше 4°. Срок хранения препарата указывается на этикетках.
А. М. Ариевич применил амфотерицин Б внутримышечно, 2— 5 раз в сутки в водном растворе, вводил его глубоко в седалищные мышцы после предварительного введения в это место раствора новокаина, следя, чтобы антибиотик не попал в подкожную клетчатку. За час до этого больной принимал таблетку аспирина, а после введения амфотерицина к месту введения прикладывали грелку.
Перед каждым вливанием необходимо определить точный вес больного, что требуется для правильного установления нужной для него дозы раствора антибиотика. Первые вливания проводят цз расчета 250 ед. на 1 кг веса больного. Оставшаяся во флаконе часть его может быть использована для введения только в течение 6 час.
Противогрибковый антибиотик из группы гептаенов, вырабатываемый особым штаммом грибка. Это аморфный порошок желтого цвета, растворимый в воде с образованием тонкодисперсной коллоидной системы. Он разрушается от действия света, тепла и веществ кислой или щелочной природы. Растворы амфотерицина Б лучше приготовлять на растворе глюкозы, поскольку соли, например хлористый натрий, могут вызывать его выпадение из раствора.
Натриевая соль леворина отличается от леворина — основания легкой растворимостью в воде. Это темно-желтый, несколько вяжущего вкуса гигроскопический порошок, со специфическим запахом. Препарат чувствителен к действию влаги, высокой температуры и света. Растворы его щелочной реакции (рН 9,0—9,5) и чувствительны к нагреванию и действию кислот.
Местно леворин назначается при поражениях слизистых оболочек и кожи. Применяется полоскание рта взвесью 1 : 1000 2— 3 раза в сутки, до 15—20 дней. Эти полоскания назначают только взрослым, обязательно указывая на недопустимость попадания препарата в органы дыхания. Маленьким детям его так назначать не следует ввиду легкой возможности попадания леворина — основания в верхние дыхательные пути, где он вызывает местное раздражение.
В то же время леворин нередко проявляет лечебное действие у тех больных, у которых нистатин не давал положительных результатов. Е. А. Садыкова отмечает, что он более стоек, (особенно при хранении), чем нистатин, а иногда и более активен. Некоторые авторы указывают на более стойкий лечебный эффект от применения леворина при висцеральном кандидозе и более редкие при этом рецидивы.
Показания для применения натриевой соли нистатина окончательно еще не установлены, но несомненно, что она имеет ряд преимуществ перед нистатином — основанием. В редких случаях появления таких осложнений, как упорный кашель, повышение температуры тела, дальнейшее применение этого препарата прекращают. Не показана натриевая соль нистатина при индивидуальной непереносимости, а при ингаляционном методе противопоказания те же, что и для остальных антибиотиков.
Взрослым нистатин назначают внутрь по 500 тыс. ед. 3—4 раза или по 250 тыс. ед. 6—8 раз в сутки, в тяжелых случаях — по 4—8 и даже по 10 млн. ед. в сутки, поскольку при меньшей дозе он почти не проникает в кровь и внутренние органы. Детям в возрасте до 1 года дают его не менее 500 тыс. ед. в сутки, 1—3 лет — по 750 тыс. ед. и более, старше 3 лет — по 1 — 1,5 млн. ед. в сутки. При необходимости эти дозы можно увеличивать.
И. Г. Руфанов и соавторы указывают, что некоторые случаи появления тошноты при сосании драже нистатина объясняются его неприятным вкусом и при замене препарата леворином больше не наблюдаются. Нистатин применяется преимущественно для лечения кандидоза, а также аспергиллеза. Особенно он эффективен, если может непосредственно воздействовать на возбудителей этих микозов: местно при поражениях во рту, глотке, пищеводе, кишечнике, на слизистой влагалища.
Нистатин — основание — желтый порошок, легко разрушающийся под влиянием сырости и света и медленно окисляемый кислородом воздуха. Плохо растворим в спирте и воде (200— 500 ед/мл). Антигрибковая активность нистатина выражается в единицах действия. За 1 ед. принимается минимальное количество препарата, подавляющее развитие определенного штамма дрожжевых грибков.
Этот антибиотик применяется и для лечения инфекций желчевыводящих, мочевыводящих и дыхательных путей (пневмоний, бронхоэктазов, абсцессов легкого, плевритов и др.), менингитов и других болезней, вызываемых грамположительными бактериями, устойчивыми к остальным антибактериальным препаратам. Используется он также при лечении и профилактике хирургической инфекции.
Антибиотик повторно всасывается в кишечнике, что поддерживает его высокие концентрации в организме. В моче наблюдается уровень рифампицина до 100 мкг/мл, который сохраняется в ней до 48—62 час. При дозе 0,45 г и более содержание его в моче может превысить таковое в желчи. Высокая концентрация в желчи и моче способствует успешному применению этого антибиотика при инфекциях желчевыводящих и моче-выводящих путей.
По первой схеме лечение начинают с введения 2 раза в день по 0,5 г препарата (1 г в сутки) в течение 6 дней с перерывом на 1 день. Его проводят в течение 2—4 мес, в зависимости от состояния больного, эффективности и побочных явлений. При плохой переносимости антибиотика (но без осложнений со стороны слуха) применяют вторую схему, по которой вводят 2 раза в неделю (каждые 3 дня) по 1 г, 2 раза в день (суточная доза — 2 г). Подобное лечение флоримицинем можно продолжать до 4—6 мес.
Отмечается появление аллергических сыпей и эозинофипии (В. В. Паустовская и др.). При слабо выраженных побочных явлениях (кроме расстройства слуха) лечение флоримицином обычно продолжается при тщательном наблюдении за дальнейший состоянием больного. Если же осложнения более выражены или обнаруживаются симптомы ототоксического действия, его отменяют. Наблюдаемые побочные явления, даже нарушение слуха, обычно быстро проходят после отмены флоримицина.
Открыт в 1950 г. Является основанием и выпускается в форме сернокислой соли. Это белый или желтоватый кристаллический порошок, без запаха, слегка горьковатый на вкус, гигроскопичный и легко растворимый в воде. Растворы флоримицина при комнатной температуре и рН 5,0—6,0 сохраняют активность не менее недели, но быстро разлагаются при щелочной реакции. 1 ед. этого антибиотика равняется 1 мкг основания или 1,37 мкг флоримицина сульфата.
Могут наблюдаться и диспепсические явления: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, понос, а также реакция обострения, сопровождающаяся ускорением РОЭ, лихорадкой, увеличением количества мокроты, лейкоцитозом, обострением местных туберкулезных поражений. Аллергические явления и токсические полиневриты наблюдаются значительно реже.
Устойчивость к действию циклосерина у туберкулезных палочек развивается сравнительно медленно и слабо по сравнению со стрептомицином, флоримицином, канамицином и другими противотуберкулезными препаратами. У получающих его больных устойчивые туберкулезные палочки обычно отмечаются не ранее окончания 4—6 мес. лечения. Перекрестной устойчивости у бактерий к другим, в частности противотуберкулезным антибиотикам, не наблюдается.
Экмоновоциллин при внутримышечном применении быстро всасывается так же, как и на слизистых оболочках дыхательных и пищеварительных путей. Его вводят глубоко в мышцы, как бициллин. Местно этот антибиотик можно применять путем закапывания нескольких капель взвеси в носовые ходы 3 раза в день, а также в форме ингаляций (аэрозоль). Употребляется и для лечения воспалительных процессов в полости рта, например, при хронических стоматитах или пародонтозе.
При местном применении гелиомицин малотоксичен. Употребляется в форме мази при лечении острых и хронических пиодермии, пузырчатки новорожденных, пролежней, трофических язв я других кожных болезней с первичной или вторичной кокковой инфекцией, поверхностных язв невенерической этиологии, трещин сосков, пустулезного псориаза, ринитов с образованием корок в полости носа, озены и пр.
Применяется новоиманин для промывания гнойных полостей и ран в форме разведенных растворов, капель, вводимых в нос и ухо, аэрозоля (при инфекциях верхних дыхательных путей) и путем ионофореза. Для этого спиртовой раствор новоиманина непосредственно перед употреблением разводят 1 : 10—1 : 30 (до 1 : 100) 10% раствором глюкозы, водой или физиологическим раствором, а при лечении ожогов — 0,25% раствором новокаина.
Выпускается и противозачаточная грамицидиновая паста по 25—50 г, содержащая 0,25% антибиотика. Ее действие основано на сперматоцидной активности грамицидина С. Одновременно препарат действует и на кокковую флору влагалища. Паста эта может применяться и для лечения различных инфекций на коже (при ожогах и др.) и воспалительных процессов во влагалище и матке.
Полипептидный антибиотик, состоящий из 5 различных аминокислот. Открыт в 1942 г. Г. Ф. Гаузе и М. Г. Бражниковой. Вырабатывается особым штаммом спороносной палочки выделенной из почвы Подмосковья. В 1956 г. осуществлен синтез этого антибиотика. Однако и сейчас его получают более дешевым биологическим путем — из культур продуцента.
Особенно эффективен он при процессах, вызываемых синегнойной палочкой: поражении глаз, дыхательных путей, кожи, ран и пр. Полимиксин М может оказывать и профилактическое действие при поражениях ожогов и ран, вызванных синегнойной палочкой, в частности при наличии в палате случаев этой весьма контагиозной инфекции. Зарубежные авторы считают зндолюм-бальное введение полимиксиновых антибиотиков очень эффективным средством лечения менингитов, вызываемых синегнойными палочками и эшерихиями.
Поскольку полимиксин М очень слабо всасывается в пищеварительном тракте, его принимают через рот. Этот метод применяется при лечении некоторых кишечных инфекций, особенно вызываемых устойчивыми синегнойными палочками и клебсиеллами, а также эшерихиями, шигеллами и некоторыми другими чувствительными возбудителями. Полимиксин не следует назначать при протейных и стафилококковых энтероколитах.
В некоторых странах полимиксиновые антибиотики применяют и внутримышечно, а при менингитах — эндолюмбально. Но инструкция по применению полимиксина М предусматривает только местное его использование, а также назначение через рот. Следует указать, что при последнем методе введения больших доз антибиотика из кишечника довольно быстро исчезают эшерихий, а частично и другие, даже относительно устойчивые бактерии.
Из-за значительной величины молекул этого полипептидного антибиотика он плохо диффундирует в агар. Вследствие этого при применении метода дисков для определения чувствительности бактерий зоны отсутствия роста вокруг дисков с полимиксином М даже у высокочувствительных культур не превышают 2—3 мж в диаметре.
