В сельскую больницу поступил ребенок К-, 3 месяцев, по поводу заболевания пневмонией. Диагноз был установлен врачом, принимавшим больного, в первый же день (двусторонняя бронхопневмония), но не были указаны форма болезни (токсическая пневмония) и наличие кардиоваскулярного синдрома. А синдром этот, судя по динамике заболевания с быстрым наступлением летального исхода, имел место уже в первые дни пребывания ребенка в отделении.
Проблема «врач и больной» изучается в различных аспектах — профессиональном, социальном, этическом, философском и т. д. Профессиональный аспект весьма широк и не ограничивается вопросами диагностики. Познавательный диагностический процесс, как было отмечено в первой главе, имеет большое значение для последующего течения и исхода многих заболеваний, но не менее важную роль играет и правильное решение прогностических вопросов — оценка тяжести состояния больного на различных этапах болезни и предвидение ее исхода.
Врач должен быть справедлив в своих суждениях и терпелив в общении с больными и их близкими. Категория справедливости в марксистской этике имеет своим основным содержанием защиту интересов человека. Каждый больной, а ребенок особенно, по понятным причинам, может быть раздражительным, негативным и даже агрессивным по отношению к окружающим; он может давать неадекватные реакции на успокаивающие, добрые слова врача. Но во всех случаях педиатр не должен проявлять психологию обывателя, обижаться на слова больного или взволнованных, потерявших самообладание родителей ребенка.
Зрение у ребенка восстановилось полностью. Борьба за его жизнь и здоровье была длительной, трудной и упорной, но она закончилась выздоровлением больного. Он был выписан в состоянии клинического выздоровления, долгое время находился под катамнестическим наблюдением врачей и остается здоровым до настоящего времени.
В. Иванов и Н. Рыбакова (1963) указывают, что коммунистическая мораль не только не отрицает понятие совести, но и обогащает его. Наше понимание содержания совести основано на гуманных взглядах социалистического общества. Коммунистическое понимание совести включает представление об активности и действенности человека. Может ли врач-педиатр бездействовать, когда видит перед собой страдающего ребенка? Может ли пройти мимо убитой горем матери? Не оказать ей слова участия, по возможности не ободрить ее добрым, ласковым словом? Конечно, нет! Он не может так поступить в силу своего профессионального долга, высоких моральных качеств.
Приведенный случай, безусловно, не типичен для наших молодых врачей, большинство которых честно и добросовестно относится к своему врачебному долгу. В последующем мы имели разговор с этим врачом, требуя объяснений его недопустимому поведению. Врач (молодой по возрасту и по стажу) сначала пытался найти какое-то оправдание своему поступку, но потом признал полностью аморальность своего поведения. Нравственное формирование врача должно проходить уже в стенах медицинского института.
Нам хочется подчеркнуть — для молодых врачей особенно— представление о врачебной мудрости. Является ли эта мудрость уделом лишь опытных врачей с большим стажем? По нашему мнению, мудрость свою врач черпает из знаний, наблюдательности, любви к профессии, высоких моральных принципов — из всех тех источников, которые могут быть объединены в одно понятие: советский врач.
Через некоторое время у девочки появились резкие боли в суставах ног и рук, симптомы пояснично-крестцового радикулита, профузный пот. Обследование на бруцеллез выявило положительные реакции Райта и Бюрне. Из дополнительного анамнеза выяснилось, что больная пила сырое молоко, получаемое с фермы, где были обнаружены больные животные.
Нам пришлось разбирать случай позднего оперативного вмешательства по поводу перфорации кишечника при брюшном тифе по вине ряда врачей с довольно большим стажем (что не всегда равнозначно степени их знаний). Только один молодой педиатр, работавший недавно в этой больнице, при обсуждении диагноза и плана лечения ребенка высказал правильное мнение, что могло бы предотвратить летальный исход в случае реализации его предложений.
Другая опасность постоянного пения высоким горловым голосом, при котором преобладает функция наружной мышцы гортани, заключается в том, что создаются условия для возникновения персистирующего фальцетного голоса. Систематические голосовые упражнения низким грудным голосом тренируют функцию m. vocalis и укрепляют ее фонационную способность. Такой методикой можно предотвратить возникновение голосового криза и весь период мутации будет протекать спокойно и почти незаметно.
Лечение этого расстройства сравнительно простое. Гортань фиксируют в низком положении и при этом производят легкое давление на адамово яблоко в переднезаднем направлении. Таким образом осуществляется расслабление голосовых связок, и фальцетный голос мгновенно превращается в низкий грудной голос.
Во время мутации голос делается жестким и низким, интонация становится неуверенной. Получается впечатление, что матирующий не может владеть своим голосом. Во время мутации голос быстро перескакивает сверху вниз или принимает характер фальцета, а иногда жесткий тон низкого грудного голоса. Во многих случаях мутация протекает незаметно. У девочек подобное течение почти закономерно и создается ошибочное представление, что у них мутации не наступает.
Предотвращение гиперкинетической дисфонии у детей в. основных чертах уже было описано при изложении их лечения. К профилактике наряду с общими требованиями голосовой гигиены относится запрещение петь, декламировать и всячески перенапрягать голос, особенно при наличии острых катаров верхних дыхательных путей. Во всех тех случаях, когда после затихания катаров верхних дыхательных путей у детей остается более продолжительная хрипота, следует рекомендовать тщательное ларингоскопическое исследование.
Лечение гиперкинетической дисфонии. Это лечение должно быть длительным и требует большого терпения со стороны больных и их родителей. Во многих случаях приходится вести воспитательную работу с матерями, обучая их умению обращаться: с детьми. В большинстве случаев консервативное лечение голоса приводит к положительному результату. Лишь в сравнительно редких случаях мы прибегаем к хирургическому лечению, а именно там, где имеются налицо узелки на голосовых связках..
Локализуются эти узелки обычно посередине длины связки и отличаются от локализации узелков, описываемых у певцов. У певцов узелки на голосовых связках образуются не середине перепончатой части голосовой связки, т. е. на месте перехода первой трети длины связки во вторую треть. При гиперкииетической дисфонии, возникающей вследствие злоупотребления голосом (при разговоре), узелки голосовых связок находятся, согласно описанию Седлачковой, посередине длины связки, в том месте, где возникают наибольшие утолщения эпителия (рис. 30 и 31).
Органической причиной хрипоты в детском возрасте являются хронические воспалительные процессы гортани, которые при длительном существовании могут повести к воспалительной гипертрофии слизистой голосовых связок. Однако подобные изменения наблюдаются у детей реже, чем у взрослых. Так же редко наблюдается у детей слабость мышц: m. vocalis, т. агу-taenoideus или т. thyreoarytaenoideus lateralis. О парезах этих мышц не следовало бы больше говорить, так как парезы возникают только при параличах или парезах иннервирующих их нервов. Недостаточность этих мышц возникает обычно вследствие перенапряжения голоса.
Для предотвращения нарушений голоса очень важно обращать должное внимание и на пение детей. Этическое, эстетическое и далее гигиеническое значение пения весьма велико. Однако пением в дошкольном возрасте не следует злоупотреблять как в детских садах, так и дома, чтобы не пострадал голосовой орган ребенка. Поэтому следует строго соблюдать основные правила гигиены голоса. Песни должны быть подобраны таким образом, чтобы их звуковой диапазон был приспособлен к среднему диапазону голоса детей соответственно их возрасту.
В дошкольном возрасте большое значение следует придавать соблюдению требований гигиены голоса; К сожалению, однако, в этом возрасте голосу детей уделяется слишком мало внимания. Постоянное перенапряжение голоса в результате слишком громкого разговора, пения, восклицаний и криков, или злоупотребление голосом при подражании шумам и звукам уличного транспорта, крику животных и т. п. ведет к повреждению голосового аппарата.
Так, изучение высшей нервной деятельности у олигофренов, проводившееся в Дефектологическом институте Академии педагогических наук в Москве, выявило ряд новых фактов. Сборник этих работ вышел в свет с подробным предисловием А. Р.- Лурия. Проводилось обследование как здоровых, так и умственно отсталых детей путем клинического наблюдения, а также применялись физиологические и электрофизиологические методы исследования.
Лечебные упражнения речи при слабоумии в основном такие же, как и при нарушениях речи нормальных детей, однако они значительно продолжительнее, труднее и требуют необычного терпения. Успех зависит от умственного состояния ребенка, от его внимания и интереса. Лечение косноязычия надо начинать постепенно, упражнения проводить в виде развлечения, но систематически. Не следует начинать упражнение в прсизнсшении нового звука, пока не достигнуто правильное прсизнсшевие уже натренированных звуков. После исправления речи переходят к исправлению нарушений чтения и письма.
Заикание слабоумных. В главе о заикании я указал, что при запоздалом развитии речи у 30% заикание наступает позднее. У слабоумных детей с запоздалым развитием речи в дальнейшем также развивается заикание. Я определил начало заикания между 5-м и 8-м годом и главным образом у детей с тяжелыми недостатками произношения, но научившимися говорить фразами. Приходилось наблюдать заикание и у почти не говорящих детей. Частое проявление заикания у слабоумных детей известно.
Косноязычные звуки не отличаются от таковых у детей с хорошим развитием, Но косноязычие это чаще бывает органического происхождения. Особенно часто наблюдается ненормальный прикус вследствие деформации челюсти. Герфорт нашел это у 23% слабоумных детей. Надолечный — даже у 62%. У них заметна сильная моторная неловкость и затрудненное подражание артикуляционным движениям при исправлении косноязычия.
1. Торпидная форма. Дети полностью безучастны. Обладают способностью частично понимать речь, сопровождаемую жестами. Сами образуют несколько, искаженных слов или неарти-кулированных звуков. Некоторые идиоты произносят легкие слова, когда их говорят вместе с ними или когда показывают их значение на рисунке. Иногда больные в состоянии аффекта произносят двусложные и трехсложные слова, которые самопроизвольно не говорят и не могут их повторить.
У имбециальных детей речь большей частью сильно запаздывает. Впоследствии, однако, членораздельность у некоторых может развиться довольно хорошо, но у большинства сохраняется упорное косноязычие. По содержанию речь бедная. При хорошем уходе имбецильные дети могут достигнуть уровня дебильного развития. Если развивается некоторая интегральная способность, имбецильные дети могут усваивать частично абстрактные понятия.
Причины слабоумия делятся на первичные, или эндогенные, и вторичные, или экзогенные. Раньше считали более частыми эндогенные причины. В наше время разные авторы склоняются к мнению, что, напротив, их меньше, по данным некоторых авторов, они составляют около 30%. Этиология слабоумия разработана в монографии Вейгандта (Weygandt), но нарушения речи нельзя делить на основании их этиологии, поэтому не будем ее обсуждать. Практическое значение для прогноза и лечения слабоумного ребенка и определения его способности научиться говорить имеет анализ психических признаков слабоумия и степени его гыраженности.
При лечебных упражнениях очень важно сосредоточить внимание на разговорном акте и преднамеренно замедлять речь. Для этого применяются ритмичный разговор и чтение. Вначале заставляют отбивать такт рукой или ногой. Ритмичный разговор достигается также отбиванием такта на столе при помощи барабана и т. п. Можно применять и метроном.
Лухзингер и Ландольд (Luchsinger, Landold) провели энцефалографические исследования у 30 больных с целью выяснить разницу между простым заиканием и заиканием, сопровождаемым ускорением речи. Электроэнцефалографию при обследовании заикающихся впервые применили уже в 1936—1937 гг. Трейвис, Кнотт и Мала-муд. Позднее Дуглас (1943), Линдсли (1940), Кнотт, Тьоссем (1943) проследили изменение а-ритма у здоровых и заикающихся во время речи.
В старой литературе симптомы ускоренной речи объяснялись психологическими причинами. Либман различает недостатки моторного к акустического восприятия, на основании этого описывает две формы тахилалии. При первой форме течение мысли быстрее, чем способность артикуляционной формулировки ее; при другой форме отмечается акустическая невосприимчивость речи, речь атактическая, неловкая с грамматическими и стилистическими ошибками. По Гуцману ускорение речи — это нарушение восприятия.
Осторожность при воспитании требуется главным образом для детей с запоздалым развитием речи, так как 1/6 этих детей страдает заиканием, а также для детей, в семьях которых проявлялось заикание и тахилалия, и для детей-невропатов. В периоде развития речи надо предоставить таким детям полный покой, нельзя принуждать к излишним речевым проявлениям, разучиванию стихов и т. д., нельзя чрезмерно развивать их фантазию рассказыванием бессодержательных историй, преждевременным посещением театров и т. п.
Большинство заикающихся не может избавиться от своего недостатка без специального лечения. Существуют две группы заикающихся. Одни смиряются и считают свой недостаток непоправимым злом, могут говорить правильно, когда это требуется, а дома или в условиях частной жизни заикаются. На работе, в школе говорят хорошо. Принадлежащие к этой группе большей частью, не ищут лечебной помощи, так как ощущают сбой недостаток временами и мало. К другой группе относятся заикающиеся, у которых невроз речи развился в полной силе и захватил все их существо.
Результаты лечения. Гуцман старший пишет, что достигал успеха приблизительно у 80% заикающихся, у остальных же было заметное улучшение и только у 2 — 3% успех не был достигнут. По справкам общественных курсов, успех лечения составляет почти 70%, но в них не имеется сведений о рецидивах, которые позднее появляются. Врачи часто скептически относятся к результатам лечения заикания. Это объясняется тем, что у врачей ищут помеши взрослые заикающиеся, которые уже раньше безуспешно лечились.
Сон удлиняем до 14 часов в сутки в течение 2—3 недель. Глубокий ночной сон вызываем легкими снотворными. Утренний сон продлеваем тем, что около 4 часов утра даем таблетку легкого снотворного. После обеда ребенок должен спать 1—2 часа. Метод продленного сна полностью оправдал себя при лечении заикания не только у детей, но и у взрослых как дополнение к описанной методике лечения.
Амфотоникам, у которых наблюдаются общая психическая неустойчивость и многочисленные психоневротические симптомы, следует давать препараты, содержащие средства, подавляющие вагус и симпатикус. При заикании противопоказаны препараты, повышающие ортосимпатический тонус.
Медикаментозным лечением мы стремимся достигнуть общего успокоения организма и урегулирования дистонии вегетативной нервной системы, влияющей на эмоции и характер больного. При ваготонии преобладает склонность к депрессивным состояниям, при ортосимпатикотонии заметна раздражительность, повышенная возбудимость и лабильность настроения. Фониатры прежде не применяли систематическое медикаментозное лечение. Гуцман только в виде исключения назначал бромистые препараты. Надолечный прописывал детям валериановый чай.
Во время чтения проводим вибрационный массаж грудной клетки при помощи вибратора, приводимого в действие электромотором. Вибратор выталкивает из грудной клетки воздух, и толчки воздуха создают ритмичный массаж мускулатуры голосовой щели. Этими толчками ослабляется напряжение фонаторной мускулатуры, чем достигается и ослабление голоса.
У старших детей (учеников средней школы) и у взрослых упражнения расширяются тем, что им предлагают производить от одного корня все известные им слова, существительные, прилагательные, составные слова и т. д. Этим способом развивается сосредоточенность мысли, желание формировать словесные представления, быстрота мысли, находчивость и наблюдательность. Такие упражнения очень полезны, особенно для рассеянных, несосредоточенных и детей, не желающих говорить.
При правильной постановке упражнений иногда уже к концу первого занятия больной с тяжелым заиканием может выговаривать короткие фразы без затруднения. Это производит благоприятное действие на больного, который убеждается, что есть средство против его речевого нарушения. Перечисленные растормаживающие упражнения применяются на протяжении всего периода лечебных мероприятий, а также и в дальнейшем, т. е. при ассоциативных упражнениях.
Во время тренировки отвлекаем внимание больного от артикуляции и механизма речи. Обращаем внимание только на содержание речи. Неправильно побуждать к вдоху перед разговором, а также заставлять трудные слова заменять другими. Наоборот, следует упражнять звуки, которые особенно пугают больного, и повторять слова, на которых он запинается. Заикающийся должен понять, что каждый звук дается легко, если он образуется физиологически правильно.
Цель дыхательных упражнений двойная: тренировка воли и повышение обмена веществ через воздействие на вегетативную нервную систему. а) Известно, что систематические упражнения дыхания применяются как средство тренировки воли при всех методах лечения. Во время дыхательных упражнений лечащийся должен стараться (под контролем часов или секундомера) продлевать фонацию возможно дольше, до максимума.
Психотерапия устраняет болезненную мнительность и возбудимость. При помощи психотерапии заикающихся приучают спокойно смотреть на свой недостаток, выводят их из эгоцентризма, дают возможность понять, что страх перед речью напрасен, так как при физиологически правильном образовании речи они смогут говорить так же, как и другие люди. Воспитание подростков и взрослых основано на управлении их разумом и волей. Воля у человека изменчива и часто ослабляется.
В РОССИИ лечебные упражнения проводят логопеды одновременно с психотерапией. Вырабатывают не только речь, но и характер заикающегося, стараясь сделать его активным членом социалистического общества. Поскольку заикание — это невроз, связанный с многочисленными другими болезненными проявлениями', обязательна совместная работа логопеда с врачом.
При еде в основном двигают языком, челюстями, губами, мягким небом, как и во время разговора. Если нет затруднений при кусании и жевании, не может быть затруднений и при разговоре. Больной должен представить себе, что жует пищу и при этом фонировать и артикулировать. От «жевания» голоса переходят к разговору. Вместе с жевательными движениями произносят короткие фразы, а затем и рассказы. Направляя упражнения таким образом, Фрешельс устраняет страх перед артикуляцией и речью.
Важно проводить все упражнения, избегать при этом бессодержательных и все время объяснять больному цель упражнений, т. е. необходимость достижения физиологически правильного произношения. Прибегая к похвалам и обещаниям, надо вызвать доверие больного и внушить ему, что он сможет произносить самые трудные сочетания звуков.
Целью лечебных упражнений является выработка физиологически правильной речи. Это достигается разрушением патологических условных речевых связей, которые у заикающихся при постоянном расстройстве речи закрепились, и выработкой новых физиологически правильных условных связей. К лечебным упражнениям следует приступать, как только появились первые признаки заикания, для предупреждения фиксирования патологических речевых связей, так как разрушение их тем труднее, чем дольше продолжалось заикание.
Лечение заикания — трудное дело. Оно бывает успешным только при условии сочетания медикаментозного лечения с психотерапией и лечебной педагогикой. Для лечения заикания недостаточно, например, только медикаментозного лечения, только психотерапии или только схематических лечебных упражнений. Я говорю об этом потому, что такое убеждение еще не вполне проникло в лечебные и педагогические круги.
Тахилалия — расстройство речи, близкое к заиканию. Выражается ускоренным темпом речи, интервербальным ускорением, которое приводит иногда даже к декламации. Тахилалия часто переходит в заикание и с ним сочетается. Иногда трудно определить, какое из этих нарушений первичное. Хорея, хорея Гентингтона, хронический энцефалит и другие стриопаллидарные заболевания сопровождаются расстройствами речи, сходными с заиканием. Анамнез, неврологическое и фониатрическое обследование, определяют настоящую причину нарушения речи.
На основании всех опытов, которые были только что описаны, можно сделать вывод, что заикающиеся подвержены постоянным эмоциям, т. е. страху перед речью, вызывающим корковые раздражения с последующей повышенной реактивностью таламо-гипоталамической области и повышенной реактивностью всей вегетативной системы, особенно симпатико-адреналовой.
Как уже сказано выше, патологические аффективные реакции заикающихся сопровождаются изменениями в деятельности вегетативной нервной системы. Преобладает ортосимпатикото-ния, как установил в 1933 г. Совак. По нашим наблюдениям, при ортосимпатикотонии заикающиеся более гипераффектнвны и на опыте (адреналиновая проба) можно доказать вредное влияние ортосимпатикотонии на симптомы заикания. В 1941 г. мною было отмечено, что ортосимпатикотония является причиной заметного сокращения фонаторного периода, в то время как при ваготонии фонаторный период удлинен.
Проявлением ослабления контролирующей и управляющей функции коры головного мозга является болезненно повышенная аффективная лабильность и вегетативные нарушения. Значение этих явлений для возникновения заикания было разъяснено выше. У заикающихся сильная эмоция, т. е. страх перед речью вызывает возбуждение корковых клеток, переходящее границу нормального возбуждения, и получается так называемое над-граничное торможение.
Когда у предрасположенных невропатических детей дело доходит до постоянных симптомов заикания, у них образуется замкнутый круг патологических изменений, психических и вегетативных. Страх перед речью как сильная эмоция разрушающе действует на процессы в субкортикальных областях и вегетативных центрах, которые затем обратным действием ухудшают нарушение корковых процессов. От страха перед запинкой речи нарушается нормальная деятельность стриопаллидума и вследствие этого возникает гиперкинез и гипертония мышц голосового аппарата.
Подкорковые ганглии являются активным центром непроизвольных движений, полуавтоматических и автоматических, при содействии произвольных корковых центров, что и обеспечивает мышечный тонус. Поэтому экстрапирамидные нарушения вызывают типичные проявления не только в локомоторной мускулатуре, но и в речевой, что выражается в изменении речи и голоса, как было уже подробно описано.
Я также старался найти патофизиологическую основу заикания. В прошлом мною были поставлены два главных вопроса: 1) можно ли определить соматические признаки невротической конституции заикающихся и 2) как возникает основной признак заикания — торможение речи, т. е. гипертония и гиперкинез дыхательных, фонаторных и артикуляционных мышц.
Динамическая теория приводит следующие причины: судороги голосовых связок (Шультес, Арнотт), недостаточность дыхания (Коэн), ненормальное напряжение мышц, неповоротливый язык (Мальбуш), хорея языка (Белл), атаксия артикуляционных органов, спастический координационный невроз голосового аппарата (Куссмауль и Гуцман), чрезмерная иннервация мускулатуры голосового аппарата (Рид), плохие речевые способности (Либман), первичная атаксия артикуляционных движений (Гепфнер), несоответствие между мышлением и речью (Колом-ба, Блюме, Гуцман, Шик, Фрешельс, Либман и др.).
Домашняя среда может оказывать вредное влияние в случаях плохого обращения с ребенком и при напоминании о его недостатке. Высмеивание, наказывание, постоянные напоминания, принуждение к повторению слов вызывают у детей страх перед разговором, неуверенность и сознание невозможности говорить также, как другие. Ребенок сознает свой недостаток, слишком обращает на него внимание, и, стремясь побороть его, еще больше заикается. Ненормальные семейные отношения, нелады между родителями создают условия, при которых вырастает больше заикающихся детей, чем в нормальных семьях с хорошим укладом.
Наравне с внутренними причинами в возникновении заикания значительную роль играет и влияние внешней среды. Часто даже это влияние бывает прямой причиной проявления первых признаков заикания. Детские инфекционные заболевания относительно часто провоцируют заикание (по Гуцману, в 10% случаев). Первые признаки начинаются уже иногда во время болезни или сразу после выздоровления. Но бывает, что ребенок и до заболевания временами заикался, что под влиянием болезни стало проявляться в более сильной форме.
Брингельсон (Bryngelson) нашел среди заикающихся 61% левшей и 34% владеющих обеими руками. Вопросом связи заикания с левшеством занималась Коварская (Kovarskaya), которая утверждает, что большая часть заболеваний речи вызывается перевоспитанием левшества. Однако свое мнение она не подтверждает собственными научными доказательствами.
В литературе, начиная с 1935 г., я нашел описание 5 пар однояйцевых близнецов, которые все заикались. Я тогда же описал еще 5 пар заикающихся идентичных близнецов, из них в 2 парах заикание было наследственным. В дальнейшем я наблюдал еще 6 пар однояйцевых близнецов, которые также все заикались. В 1940 г. Шмидт описал 5 пар однояйцевых заикающихся близнецов. В 1945 г. Нельсон-Северинова, Гунтерова и Вальте-рова опубликовали обширную работу о заикании близнецов и описали 10 пар однояйцевых близнецов, из которых в 9 парах заикались оба близнеца и только в одной паре заикался один.
Существует мало болезненных состояний, при которых приводится столько разнообразных причин их возникновения, сколько их приводится при заикании. При разрешении вопроса этиологии и патогенеза необходимо в первую очередь определить на большом материале, кто такие заикающиеся, т. е. в какой семье они выросли, какие болезни перенесли они и их родные. Следует обследовать их физическую и психическую конституцию. Важно также выяснить и внешние причины, которые явились толчком в возникновении заикания.
Под влиянием внешней среды появлялись первые психические реакции на нарушенную, речь. В зависимости от типа нервной деятельности дети или стыдились своего недостатка, или озлоблялись, или боялись говорить. Стремление подавить повторение вело к закреплению этой реакции, и возникал первый тонус. Периоды возникновения первого тонуса очень разнообразны. У детей с заиканием, наступившим после испуга или ушиба, тонус наблюдался уже вначале или через несколько дней после замедленного клонуса.
Шепотная речь заметно уменьшает или даже устраняет заикание. Гуцман определил, что почти 73 заикающихся шепотом говорит хорошо. Витт высчитал, что во время шепота 14,5% детей не заикаются, 17,5% говорят значительно лучше, у 39,5% отмечаются определенные улучшения, у 28,5% улучшений не отмечается. Надолечный наблюдал исчезновение затруднений почти у 23% детей.
У заикающихся часто бывает моторное беспокойство и во время сна: вздрагивание, сбрасывание одеяла, дети мечутся, ложатся поперек кровати или головой к ногам; приходилось наблюдать и сомнамбулизм; часты ночные кошмары (pavores nocturni), которые появляются иногда через несколько часов после засыпания, при этом ребенок начинает кричать, плакать, но полностью не пробуждается.
Сопутствующие движения (содвижения) у заикающихся проявляются уже в детском возрасте. В этих движениях могут участвовать самые различные группы мышц лица, шеи, туловища и конечностей. Дети причмокивают языком, закрывают глаза, моргают, приоткрывают рот, облизывают губы, иногда скрипят зубами и т. д. Некоторые дети проделывают очень сложные движения: подергиваются, кивают или вертят головой, напрягают мышцы шеи, двигают туловищем в разные стороны, сжимают пальцы, топают ногами и пр.
Пневмограмма 7-летней девочки с тоническо-клоннческим заиканием. Спокойное дыхание, затем рассказ. Во время разговора на брюшной нижней кривой заметные и частые горизонтальные волны при выдохе. На грудной кривой частые, почти правильные волны. Нарушены не только наружные, но и внутренние движения гортани. Однако внутренние движения нельзя хорошо проследить при помощи ларингоскопического зеркала, так как высунутый язык меняет постановку органов речи таким образом, что клонические или тонические фонаторные проявления редки. При помощи фонендоскопа удается иногда наблюдать, что происходит в гортани во время пароксизма.
Пневмограмма 14-летнего мальчика с тяжелым тоникоклоническим заиканием. Спокойное дыхание и регистрация во время чтения. При громком чтении грудная (верхняя) и брюшная (нижняя) кривые резко неправильные. Особенно бросаются в глаза высокие острые углы и последующие быстрые падения кривой выдоха. Следующий вдох наступает часто раньше, чем заканчивается выдох, и вся кривая спокойного дыхания находится в движении. Координация грудного и брюшного дыхания в целом не нарушена.
Заикание — это нарушение координации всех движений, участвующих в речи, не только дыхательных, фонаторных и артикуляционных, но и мимических и жестикуляционных. При этом в мускулатуре речевого аппарата появляются судороги или клонические (порывистые), или тонические (задерживающие), при всех способах разговорного Проявления (громком, шепоте, пении, даже разговоре во сне). Иногда бывают разные психические изменения и их последствие — неуверенность при разговоре.
Заслуга Фрешельса состоит в том, что он точно описал временные соотношения двигательных нарушений, которые возникают в органах речи. Первичное повторение слогов (первичный клонус), по наблюдению Фрешельса, соответствует темпу нормальной речи. Только при возникновении ударений уменьшается повторение (замедленный тоноклонус, или клонотонус). В этом периоде наблюдается дрожание артикуляционной мускулатуры только при образовании согласных, но не гласных. Эти быстрые тоноклонические движения Фрешельс называет Rotheklonus. В дальнейшем из тоноклонусов возникают тонусы, которые замедляют речь и большей частью сопровождаются содвижениями.
Заикание возникает большей частью, когда дети начинают говорить самостоятельными фразами. Артикуляция на этом этапе еще не точная, так как моторные речевые связи недостаточно закреплены. Ребенок понимает и знает часто больше, чем может выразить речью. Он подыскивает выражения и при этом начинает повторять слоги или слова. Повторение часто наблюдается в детской речи, и этот признак не болезненный, а физиологический, характерный для периода развития детской речи (физиологическая итерация).
В древние времена было описано судорожное состояние речевых органов (Гиппократ, Аристотель, Гален, Этий). В средние века многие авторы (не врачи) описывали заикание. Из более поздних врачебных описаний известна статья Иеронима Меркуриалиса (1530—1606). Проблемой заикания занимались не только врачи и педагоги, но также психологи и философы. Все они пришли к разным мнениям о причинах, симптомах и лечении заикания. Несмотря на противоречивость мнений, все же их наблюдения обогатили познания об этом дефекте речи, хотя их представления во многом отличаются от современных, согласно которым заикание считается неврозом речи.
Потеря слуха, даже частичная, отражается на ребенке больше, чем на взрослом, так как следствием ее является нарушение развития речи и умственных способностей. До тех пор пока не была проявлена специальная забота, только единицы из числа глухонемых и тугоухих детей могли избрать себе какой-либо вид занятий. Следовательно, большинство таких детей были отсталыми в социальном отношении.
Методика обучения чтению с губ была разработана в отделениях для глухонемых. Однако существует разница в науке чтения с губ у глухонемых, тугоухих и оглохших. Глухонемой от рождения обладает способностью зрительной наблюдательности, при помощи которой он следит за жестами, мимикой и движениями губ говорящего. Тугоухий и оглохший, напротив, постоянно стремятся договариваться с окружающими при помощи слуха и должны искусственно обучаться воспринимать речь зрением.
В настоящее время глухонемым детям дают транзиторные слуховые аппараты и в тех случаях, когда у них меньше слуха, чем было сказано. Транзиторные слуховые аппараты позволяют ребенку разбираться в акустическом мире. Мы хотим разбудить у детей слуховое восприятие окружающих их звуков, а постепенно и звуков речи. Воспитательная забота о тугоухих детях. Тугоухие дети в школе находятся в невыгодных условиях по сравнению со слышащими, так как недостаток слуха сильно тормозит успеваемость.
Прежде чем дать слуховые аппараты маленьким детям, надо познакомить родителей со способом их употребления. Родителей надо предупредить, чтобы они не усиливали без надобности звук аппаратов. Чрезмерно усиленным звуком можно оглушить периферические органы слуха, таким образом, может возникнуть акустический травматизм. При правильном обращении с транзиторными слуховыми аппаратами не наблюдается, по сведениям многих авторов, никакого расстройства слуха.
Забота заключается, с одной стороны, в профилактических мероприятиях против возникновения причин тугоухости, с другой — в лечении самой тугоухости и, наконец, в правильном воспитании тугоухого ребенка. Профилактика состоит в предупреждении возникновения тугоухости и ее ухудшения. Основы предупреждения тугоухости те же, что и при приобретенной глухонемоте, поэтому не будем больше их повторять. Важным элементом профилактических мероприятий является выявление недостатков слуха у детей уже в дошкольном периоде, т. е. в детских садах, чтобы своевременным лечением ушных заболеваний предупредить ухудшение слуха.
Связь периферической тугоухости с возникновением нарушений произношения шипящих была подробно описана в главе о шепелявости. При больших слуховых потерях в области С5 и С4, кроме шипящих, нарушается произношение фрикативных «ф» и «х». Если слух теряется и на более низкие тоны, нарушается произношение не звонких, затем звонких отрывистых звуков, иногда «р».
Приведем случай, когда у 4-летней девочки была полная глухота на правое ухо, а слева — слышимость некоторых слов на расстоянии 15 см: слева камертон С5—О, С4 — только с сильным понижением, остальные камертоны слышала. У ребенка был относительно большой запас слов и он произносил короткие аграмматические фразы. Лечение пилокарпином успеха не дало. Упражнением чтения с губ и воспитанием слуха, а затем предшкольным обучением чтению удалось добиться того, что ребенок уже до 6 лет научился так хорошо говорить, что мог посещать нормальную школу.
Для определения слуха сильно тугоухих детей помогают наблюдения в домашних условиях. Детям дают игрушки и инструменты с низкими и высокими тонами (барабан, труба, губная гармоника). Глухой ребенок, беря трубу или гармонику в рот, не реагирует, если вызовет звук, тугоухий при получении звука проявит радость. Для определения слуха удобно проводить пробу двумя трубами, одна из которых испорчена. Тугоухий ребенок пробует трубить в обе трубы и испорченную отложит в сторону.
Изредка у детей, которые не говорят и не понимают речь, аудиометрически обнаруживается относительно хороший слух. Это бывает при нарушении коркового слухового анализатора. Звуки речи возбуждают слуховое восприятие, но дети не различают звуки и не могут их репродуцировать. Подобное нарушение было подробно описано в главе об акустической агнозии.
Тугоухость — это длительный недостаток слуха, который ограничивает восприятие звуков внешнего мира и мешает пониманию речи. Если тугоухость началась в детстве, развитие речи задерживается и возникают характерные нарушения произношения. Тугоухие дети начинают говорить без посторонней помощи, но речь у них изменена и иногда недостаточно развита.
Исправление грубого низкого послемутационного голоса бывает трудным. При лечении пользуемся гармонической вибрацией и ставим гортань в правильное фонаторное положение. Имеет смысл предупреждать возникновение грубого низкого голоса повышенной гигиеной голоса в период мутации. Создание вспомогательных средств для восприятия речи при помощи физических приборов Лечение недостатков слуха глухонемых имеет очень ограниченные возможности.
Роль отоларинголога в школах для глухонемых заключается также в устранении непроходимости барабанно-глоточной трубы, которая вредно отражается на слухе. Причиной могут быть большие аденоидные разрастания, которые нужно своевременно удалить. Тонзиллэктомия производится только по общим показаниям. Кроме медикаментозного и хирургического лечения, не следует забывать о физиотерапевтическом лечении. Можно проводить раздражение гальваническим током, которое способствует возбуждению в ухе слуховых ощущений.
При наследственной глухоте мы сталкиваемся с практическими затруднениями уже потому, что в каждом случае нелегко определить, идет ли речь о наследственной форме или приобретенной в утробном периоде. Если при обследовании членов семьи выясняется, что в роду была наследственная глухонемота, врач обязан своевременно предупредить глухонемого о риске, который грозит его потомству. Особенно опасными являются браки между близкими родными, когда у их предков проявлялась наследственная глухонемота.
Характер проявляемой заботы зависит от возраста, в котором ребенок оглох. Если это случилось до начала развития речи и глухонемота приобретенная, то воспитание должно быть таким же, как и для глухонемого ребенка. Детям, оглохшим в период незаконченного развития речи, угрожает опасность утраты речи. Во вступлении было сказано, почему речь так быстро исчезает.
Дети, которые не были полностью глухими, но по своему состоянию не могли быть определены в школы для тугоухих, обучались в классах для глухонемых с остатками слуха. В этих классах, снабженных приборами для усиления слышимости, остатки слуха использовались для выработки слухового анализа, который способствовал формированию речи не только при помощи тактильных, оптических и кинестетических ощущений, но и при помощи слуха.
Изданием школьного закона 1948 г. в системе работы наших школ для глухонемых созданы новые условия, так как все школы стали государственными и принадлежали одной организации. Они были включены в рамки единой школы, т. е. наравне со школами для слышащих. В результате этого закона была проведена дифференциация учеников по их умственным способностям и по слуху. Дети, имеющие способности ниже средних, были переведены в специальные школы для глухонемых, в классы для детей с остатками слуха.
В международной литературе теперь слова «глухонемой» и «глухонемота» выходят из употребления. Термин «глухонемота» применяется только по отношению к глухим детям, которые до сих пор не научились говорить. В дальнейшей жизни следует обозначать таких людей как не слышащих, а не как глухонемых. Школы и учреждения для них также следует называть школами и учреждениями для не слышащих. Обучение глухонемых детей — проблема педагогическая, и поэтому в медицинских учебниках о ней имеются только упоминания.
С физиологической точки зрения выгодно, чтобы обучение речи глухонемого ребенка как можно больше походило на процесс развития речи слышащего. Первые слова, которые каждый ребенок сознательно произносит,— это слова, выражающие желание. Если мы будем обучать детей названиям предметов, которые их интересуют и которые они хотят получить, они будут стараться скорее эти названия употреблять. Этим способом лучше всего образуются ассоциации артикуляционных движений с значением слова.
Первым обучал глухонемых членораздельной речи испанец Педро Понче де Леон (1520—1548). Его метод был предшественником немецкого артикуляционного метода. Швейцарский врач Амман (Amman, 1669— 1724), который жил в Голландии, применял для выработки членораздельности осязательные ощущения на шее, голове и т. д. Он написал об этом сочинение «Говорящий глухонемой» в 1692 г. Некоторые учителя глухонемых использовали остаточный слух и учили своих учеников оральным методом уже до Гейнике. Так поступали Перейре (1756), Эрно (1761) и Пиетроде Кастро.
Язык жестов. Естественным средством выражения и взаимопонимания глухонемых является жестикуляция, при помощи которой они приобретают первую связь с окружающим. По описывающим жестам они обучаются различать разные действия, предметы и их особенности, жестами договариваются между собой. В развитии речи как нормального, так и глухонемого ребенка жесты и мимика играют большую роль, так как дети начинают понимать их раньше, чем слова.
Сообразительные дети быстро обучаются распознаванию хорошо видимых слов и произношению их после создания оптико-артикуляционных и тактильно-артикуляционных связей. Приходилось лечить практически глухих детей, которые при помощи описанного способа и благодаря большому старанию родителей к 6 годам уже знали 300—400 слов и составляли правильные фразы. Воспитание детей с остатками слуха проходит быстрее.
Электроакустическое коллективное усиление помогает в классах для глухонемых с остатками слуха перейти от индивидуального воспитания к коллективному. К усилителю присоединяется серия наушников. Интенсивность звука можно регулировать в зависимости от состояния слуха ученика. Для целесообразной коллективной реедукации слуха необходимо, чтобы каждый ребенок был как мсжно раньше обследован аудиометрически и чтобы дети были разделены на группы по состоянию их слуха. Дети, у которых слух качественно и количественно-настолько плох, что не годится для реедукации, переводятся в классы для полностью глухих.
Кроме реедукации, необходимо использовать все лечебные средства, способствующие улучшению слуха. С реедукацией слуха связан также метод Барчи (Barczi), который вызвал перед второй мировой войной большой интерес у многих воспитателей глухонемых. Барчи, исходя из ошибочного предположения, что периферический слуховой орган у большинства глухонемых (около 85%) не уничтожен, объясняет неправильное развитие речи кортикальной глухонемотой. Его мнение подтвердил тогда исследователь афазии Раншбург (Ranshburg) в Будапеште.
При упражнении слуха детей с незначительными остатками слуха мы поступаем иначе. Существуют разные мнения о том, какие данные обследования слуха могут иметь шансы на успех. Урбанчич, Фрешельс, Зюнд-Бюрге, Маришелль, Паррель и др. считают успех возможным, если ребенок распознает у ушной раковины гласную «а». Однако большей частью требуется, чтобы ребенок разбирал несколько гласных. Упражнения проводятся несколько раз в день по 10—15 минут. Сначала произносят около уха гласные и одновременно ребенок следит за движениями органов речи говорящего.
В старых работах о реедукации слуха главное внимание обращалось на улучшение деятельности периферического слухового анализатора. Урбанчич, Маришелль, Паррель и др. старались усовершенствовать и корковую часть слухового анализатора тем, что применяли для реедукации слуха не только чистые тоны, но и звуки речи. Многие же авторы применяли только речь.
В старых работах о реедукации слуха главное внимание обращалось на улучшение деятельности периферического слухового анализатора. Урбанчич, Маришелль, Паррель и др. старались усовершенствовать и корковую часть слухового анализатора тем, что применяли для реедукации слуха не только чистые тоны, но и звуки речи. Многие же авторы применяли только речь.
Эпидемический менингит — 16 случаев. У 7 слух полностью симметричный, слуховые остатки у некоторых незаметные, до 5000—1000 гц, у других до — 8000 гц. В одном случае с одной стороны — полная глухота, с другой — потеря слуха около 70 дб. Потеря слуха всегда типа восприятия.
Вирт (Wirth) и Мильберг (Milberg) определили, что из 55 глухонемых 33 слышали сексту на интенсивности меньше 5—10%. 13 из них слышали гласные, один — все слово. Наоборот, 2 глухонемых, которые слышали сексту на интенсивности большей чем 10%, не слышали гласных. Количественная слышимость сексты Бецольда и одновременное понимание звуков бывает только тогда, когда оптимум слышимости находится между С2 и С3. Позднее значение сексты Бецольда изучали аудиометрически Лангенбек и Эшвейлер.
Бецольд считал, что, кроме качества В1—g2, для понимания речи необходим и определенный количественный слух. Он пришел к выводу, что недостаточно только 10% периода звучания камертона в областях В1—g2, камертон должен быть слышим более длительное время. Неожиданно Бецольд в своих исследованиях обнаружил среди обследуемых 38,4% со значительными остатками слуха, которые воспринимали речь и поэтому подходили для обучения речи при помощи слуха.
Количественные и качественные пробы слуха камертонами в настоящее время заменены аудиометрическим исследованием. Аудиометр — это электроакустический генератор чистых тонов, которые настраиваются на. точно установленные интенсивности. Измеряется ими слуховой порог отдельных чистых тонов в объеме слухового поля. Интенсивность звука измеряется в децибелах. Децибел (дб) — единица измерения двух интенсивностей, десятикратный логарифм этого соотношения.
С тех пор как воспитание глухонемых стало проводиться в учреждениях, было установлено, что многие из них слышат шум, стук и даже звуки человеческой речи. С этого времени введено систематическое обследование слуха, и в зависимости от результатов детей распределяют по разным типам школ. Ориентировочное обследование слуха глухого ребенка можно провести уже в течение первого года жизни на основании так называемых звуковых рефлексов, как было подробно описано во второй главе.
При обследовании гортани глухонемых старших возрастов мы иногда обнаруживаем не смыкаемость голосовых связок или их судорожное сжатие. У взрослых могут быть фонастенические затруднения. Приходилось наблюдать и спастическую дисфонию вследствие перенапряжения при фонации. В голосе глухонемых заметно сильное колебание его основного тона. Баггер (Bagger) обратил внимание на детонацию голоса у полностью глухих. Голос понижается при снижении выдыхательного давления на терцию или сексту.
