На чувствительных бактерий эритромицин оказывает преимущественно бактериостатическое действие, а бактерицидное наблюдается только при значительных его концентрациях (в 10—20 раз превышающих содержание в крови) и только в отношении высокочувствительных бактерий. Эритромицин слабо влияет на покоящиеся, неразмножающиеся микробные клетки.
Эритромицин Открыт в 1952 г. Получается из культур почвенного грибка ВггерЪотусез егухНгеиз. Сейчас выпускается в основном в форме основания: белый, плохо растворимый в воде (1—2 мг/мл), но хорошо растворимый в спирте порошок, горький на вкус. Активность эритромицина ранее выражали в единицах действия. Поскольку 1 ед. соответствует 1 мкг чистого эритромицина-основания, то сейчас действие препарата обычно выражается в весовых единицах: граммах или микрограммах.
Очень важным является способность этих антибиотиков действовать на чувствительных бактерий, в частности на патогенных стафилококков, ставших устойчивыми к пенициллину и другим антибиотикам. Поэтому макролидные препараты относят к группе так называемых антибиотиков резерва, являющихся как бы препаратами 11 ряда для лечения кокковых инфекций. В основном они применяются только при устойчивости возбудителя к другим, более распространенным антибактериальным препаратам.
Морфолевоциклин применяют внутривенно струйным или капельным способом. Для однократного струйного введения содержимое флакона непосредственно перед использованием растворяют в 10 мл 5% или 40% раствора глюкозы (ампулированной или приготовленной на апирогенной дистиллированной воде). При наличии сахарного диабета препарат растворяют в 10 мл физиологического раствора хлористого натрия. Вводят медленно, в течение 5 мин.
В. И. Покровский успешно применил сукцинат левомицетина при менингококковой инфекции. Он основывался на наблюдениях, что левомицетин вообще лучше большинства остальных антибиотиков проникает в ликвор и длительно в нем удерживается. Автор назначал его по 1 —1,5 г внутривенно, а затем внутримышечно в этой же дозе по 3 раза в сутки, в среднем в течение 7 дней.
Синтомицин сейчас выпускается только в форме 1%; 5% и 10% эмульсий для наружного применения, в байках по 10—50 з. 1 % эмульсия применяется для лечения поверхностных гнойных поражений, (гноящихся ран, инфицированных ожогов и др.), а 10% —при длительно незаживающих язвах, ожогах II и III степени, трещинах сосков у рожениц и т. д. Перевязки с 1% эмульсией делаются через 1 — 3 дня, а с 10% — через 4—5 дней. Эмульсии можно комбинировать с назначением внутрь левомицетина или других совместимых с ним антибиотиков.
Известны случаи развития аллергических явлений вследствие приема этого антибиотика: кожных сыпей, эозинофилии, реже контактных дерматитов и др. Но левомицетин оказывает меньшее аллергизирующее действие, чем пенициллин и стрептомицин, поэтому нет особых противопоказаний для его местного применения на коже и слизистых оболочках в форме мазей или эмульсий.
При лечении дизентерии и прочих кишечных инфекций действие левомицетина связывают с его способностью всасываться в кровь с последующим длительным выделением с желчью снова в кишечник. На возбудителей в толстом кишечнике влияет несколько слабее, чем в тонком.
Левомицетин легко проходит через плаценту (лучше остальных антибиотиков) и через гемато-энцефалический барьер, создавая в ликворе концентрации, равные 30—60% наблюдаемой в крови (М. Балш и др.), что обычно достаточно для лечения менингитов, вызываемых чувствительными возбудителями. У детей при содержании левомицетина в крови от 4 до 128 мкг/мл концентрацию его в мокроте от 4 до 30 мкг/мл. В большом количестве он обнаруживается в почках и печени, где частично инактивируется. Легко проникает в ткань глаза, за исключением хрусталика.
Левомицетин и синтомицин имеют совершенно одинаковый антимикробный спектр действия, различаясь лишь по степени его выраженности. Их влияние на чувствительных бактерий преимущественно бактериостатическое. Эти препараты активны в отношении и грамположительных, и грамотрицательных бактерий, спирохет, риккетсий и крупных вирусов группы орнитоза, венерической лимфогранулемы и трахомы.
Препарат малотоксичен, но нередко вызывает диспепсические явления, характерные и для остальных тетрациклинов. Взрослым в первый день назначают 200 мг доксициклина, а затем по 100 мг в сутки. Эту дозу принимают в один прием, реже разделяя ее на 2—3 приема. Детям в возрасте 1,5—3 лет в первый день дают 50 мг, в следующие — по 25 мг, от 4 до 7 лет — 100 и 50 мг, от 8 до 12 лет — 150 и 75 мг и старше 12 лет — как взрослым. В РОССИИ доксициклин не вырабатывается.
Антибиотик малотоксичен и не вызывает фотосенсибилизации, наблюдаемой после применения некоторых других тетрациклинов. Он рекомендуется при лечении инфекций, вызываемых чувствительными к тетрациклиновым антибиотикам возбудителями. Е. А. Говорович считает его одним из наиболее активных препаратов этой группы при лечении инфекций желчевыводящих и мочевыводящих путей.
При внутримышечных инъекциях гликоциклина отмечается значительная болезненность в месте введения. Поэтому этот способ применяется очень редко (100—250 мг 2 или 1 раз в сутки). Антибиотик растворяют в 2% растворе новокаина (1—2 мл жидкости на 100 мг препарата) и вводят глубоко в мышцу (лучше в ягодичную).
Противопоказания к применению морфоциклина те же, что и остальных тетрациклиновых препаратов: непереносимость антибиотиков этой группы, выраженные нарушения функции печени и ночек. Его нельзя использовать и при тех болезнях, при которых противопоказаны тетрациклиновые препараты. Аэрозоли морфоциклина при бронхиальной астме следует применять с большой осторожностью. Беременным при нарушении функции почек и печени этот антибиотик противопоказан.
Больным сахарным диабетом морфоциклин вводят на физиологическом растворе (хотя эти растворы менее стойкие и через 2—3 мин. мутнеют, а затем в них выпадает осадок). Раствор вводят медленно, в течение 4—5 мин., 2 раза в сутки (каждые 12 час.) но 150 мг (150 тыс. ед.). Более быстрое введение или применение больших доз препарата может вызвать кратковременные болевые ощущения но ходу вены.
При острой недостаточности почек морфоциклин кумулируется и в крови могут накапливаться значительные его концентрации. Так, по данным И. К. Лагерт, после однократного введения 75 мг морфоциклина в крови таких больных отмечались значительные его концентрации в течение 48 час: через 1 час — 6,4 ед/мл, через 12 час— 4,7 ед/мл и через 48 час— 0,4 ед/мл.
Выпускается дибиомициновая мазь расфасованной по 10—50 г. Срок хранения (при комнатной температуре не выше 20°) указывается на этикетках. Дитетрациклин. Антибиотик, аналогичный дибиомицину, К,№-1-дибензилэтилендиаминовая соль тетрациклина. Отличается от тетрациклина только пролонгированным (как у дибиомицина) действием. Применяется в тех же случаях и назначается так, как дибиомицин.
Е. А. Говорович с сотрудниками выявили высокую лечебную эффективность натриевой соли биомицина при тяжелых формах стафилококкового сепсиса и других септических процессах при условии чувствительности возбудителя к тетрациклиновым антибиотикам.
Суспензии хлортетрациклина и тетрациклина выпускаются в готовом для употребления виде, во флаконах по 1 или 2 млн. ед. Суспензия окситетрациклина выпускается во флаконах в сухом состоянии для приготовления 30 мл (1 млн. ед.) или 60 м. (2 млн. ед.) препарата. Непосредственно перед приемом из этого порошка делают суспензию, добавляя во флакон свежепрокипяченную и охлажденную воду до метки (30 мл на 1 млн. ед.), и тщательно перемешивают до получения однородной взвеси.
Инъекции гидрохлоридов тетрациклиновых антибиотиков сопровождаются значительной болезненностью в месте введения. Поэтому они обязательно употребляются на 2% растворе новокаина, хотя данный способ все же полностью не устраняет эти явления. Оба препарата применяются и для лечения бактериальных менингитов. В. И. Покровский указывает, что при внутримышечном их введении (по 100 тыс. ед. каждые 6 час.) в ликворе создаются концентрации 0,2—0,4 ед/мл, что может оказать лечебное действие при стафилококковых менингитах, вызываемых тетрациклиночувствительными бактериями.
При осложнениях и побочных явлениях, вызываемых тетра-циклиновыми антибиотиками, уменьшают дозу, делают перерыв в курсе лечения или лучше — вообще отменяют их, заменяя другими, подходящими по антибактериальным свойствам. Для уменьшения раздражающего действия этих препаратов на слизистую пищеварительного тракта Т. А. Савельева и В. А. Ленартович, а также С. А. Волынская рекомендуют давать внутрь 0,5% раствор новокаина по 1 столовой ложке за 10—15 мин.
Так, 422 детей в возрасте от 3 до 10 лет, которые на первом году жизни получали тетрациклин. У 70% были выявлены значительные нарушения в зубах, у 59,9% —изменение цвета эмали, у 10,6% — ее гипоплазия. Особенно значительные нарушения отмечены у детей, лечившихся тетрациклиновыми препаратами на первой неделе жизни. Частота и выраженность окраски зубов после применения тетрациклина оказались больше, чем от окситетрациклина или биомицина.
При патологоапатомическом исследовании в случаях описанных осложнений наблюдалось увеличение и ожирение печени с жировой дегенерацией ее клеток и жировое перерождение эпителия почечных канальцев. Авторы также констатировали наличие острой жировой дегенерации печени.
Нередко у больных возникают неприятные ощущения во рту и горле, покраснение нёба, зуд и воспаление в области заднего прохода и некоторые другие осложнения, часто являющиеся начальными признаками кандидоза. После отмены препаратов эти симптомы обычно быстро проходят, даже без специфического лечения.
Отмечены антагонизм и даже химическая несовместимость сочетания тетрациклиновых антибиотиков с пенициллином. В частности, кислая реакция их хлоргидратов может привести к быстрому разложению кислоточувствительных препаратов пенициллина. Рекомендуют применение сочетаний тетрациклиновых препаратов с сульфаниламидами длительного действия (сульфапири-дизином, мадрибоном, кинексом и др.) и особенно с различными витаминами.
Часть тетрациклиновых антибиотиков выделяются с желчью до 10%, в которой нередко создаются концентрации, в 8—10 раз превышающие наблюдаемые в крови. В очень высоких концентрациях в желчи обнаруживается тетрациклин. 3. Ондрачек показал, что тетрациклиновые антибиотики легко проникают и в стенки желчного пузыря. Выделение их происходит с молоком и слюной. Но значительная часть их в организме подвергается разложению и затем выделяется уже в неактивном состоянии.
Хотя антибиотики этой группы частично связываются с белками крови, этот процесс является простой адсорбцией и обратим: по мере уменьшения концентрации препарата в крови они постепенно опять отделяются от белка (Г. Я. Кивман и др.). Избирательное накопление этих антибиотиков отмечается и в тканях злокачественных опухолей, что сейчас используют как один из дополнительных методов диагностики рака желудка.
Е. А. Говорович и соавторы считают, что несмотря на почти идентичные спектры действия этих антибиотиков, их лечебный эффект не всегда одинаков. Поэтому, хотя в обычных условиях бывает достаточно исследовать чувствительность бактерий лишь к одному какому-либо из этих трех препаратов, при более тяжелых инфекциях все же следует проверять чувствительность возбудителя к различным тетрациклиновым препаратам.
Общим недостатком этих антибиотиков является слабая растворимость в воде, что ограничивает возможность лечебного применения их оснований, менее раздражающих ткани. Активность тетрациклиновых препаратов рацее выражалась в единицах действия. Поскольку 1 ед. соответствует 1 мкг антибиотика, то сейчас они обычно дозируются в весовых единицах: миллиграммах или граммах.
Дозировка препарата зависит от тяжести заболевания и чувствительности возбудителя. Суточная доза взрослым составляет 0,8—1,2 мг/кг (разделив на 2—3 раза, обычно по 40—120 мг на прием, реже — несколько больше). При тяжелых инфекциях мочевыделительных путей, если нет значительного повреждения почечных функций, назначают по 80 мг 2—3 раза в день, при общих септических нарушениях — до 3 мг/кг в сутки (на 3—4 приема; в среднем — по 80 мг 3 раза в день), при инфекциях, угрожающих жизни больного,— до 5 мг/кг в сутки.
При щелочной реакции активность гентамицина значительно возрастает, как и остальных аминогликозидов. Ионы кальция и магния снижают его действие на синегнойных палочек, но не на других грамотрицательных бактерий. Устойчивость к гентамицину развивается у бактерий медленнее, чем к стрептомицину и другим аминоглнкозидным препаратам. По перекрестной устойчивости бактерий он относится к одной подгруппе с неомицином, мономи-цином и канамицином, несколько отличаясь от стрептомицина.
При лечении туберкулеза канамицин назначается в течение месяца внутримышечно, по 0,5 г 2 раза в сутки, с перерывом через каждые 6—7 дней на один день. Затем препарат вводят еще 1 — 2 мес. по 1 г 2 раза в сутки. При острых инфекциях взрослым назначают этот препарат по 0,5 г на прием, по 1—1,5 г в сутки, в течение 5—7 дней; детям — из расчета 15—20 мг/кг в сутки, новорожденным — по 10 мг/кг в сутки, разделив это количество на 3—4 приема.
При тяжелых инфекциях препарат применяется и внутривенно. Он менее токсичен, чем мономицин и особенно неомицин. Токсичность его уменьшается от действия пантотеновой кислоты. Известны наблюдения, когда при ежедневном введении внутрь по 1,5 г этого антибиотика (всего до 40 г на курс лечения) не отмечалось заметных токсических явлений. Однако такая доза является слишком высокой — она может вызвать глухоту.
Канамицин Сейчас он вырабатывается и в РОССИИ. Наиболее известен как противотуберкулезный препарат II ряда, однако может применяться и при лечении многих других инфекций в тех случаях, когда показан более токсичный мономицин. По физико-химическим свойствам и спектру антибактериального действия канамицин очень близок к мономицину и остальным антибиотикам — аминогликозидам.
Местно мономицин используется при абсцессах, флегмонах, маститах, парапроктитах и других нагноительных процессах, а также при циститах и некоторых иных инфекциях: 250 тыс. ед. (0,25 г) разводят в 1—10 мл растворителя (вода, 0,25% раствор новокаина) и вводят в полость абсцесса (после удаления гноя), мочевой пузырь или в воспаленные ткани.
Специфической особенностью мономицина является высокая его активность в отношении многих простейших: лейшманий, амеб, балантидий, трихомонад и некоторых других, чем он отличается от неомицина. Несмотря на меньшую в 2—3 раза, чем у последнего, токсичность, при длительном, особенно внутримышечном, введении, а также назначении больших доз или в сочетании с другими аминогликозидами легко может возникать необратимая глухота.
Отмечено, что неомицин замедляет всасывание в кишечнике углеводов, витаминов и некоторых других веществ. Аналогичный, хотя более слабый, эффект оказывают и другие аминогликозиды, а также тетрациклиновые препараты. Это объясняется их тормозящим влиянием на слизистую оболочку кишечника, отрицательным воздействием на кишечные ферменты, а также некоторым нарушением проницаемости клеточных мембран.
Ввиду определенной токсичности неомицин в РОССИИ сейчас применяется только местно и внутрь через рот. При введении через рот или ректально он всасывается очень слабо: до 3%; остальная часть антибиотика выделяется вместе с испражнениями. При язвенном колите его всасывание не повышается, но может увеличиться в случае воспаления слизистой оболочки кишечника. При ослаблении функции почек концентрация неомицина в крови возрастает, иногда до токсической.
Выпускается стрептосалюзид в стерильном состоянии, во флаконах по 0,5—1 з, вводится внутримышечно, внутритрахеально и путем ингаляций. Доза для взрослых равняется 0,5—2 г в сутки. При плохой переносимости стрептомицина необходимо соблюдать осторожность (уменьшать дозы: не более 0,5 г на первую инъекцию, но лучше меньше).
Выпускается пасомицин во флаконах по 0,25—0,5 г в стерильном виде. Сухой препарат может сохраняться 1 год при температуре не выше 20°. Пантомицин. Пантотеновая соль дигидрострептомицина, применяемая в тех же случаях, что и стрептомицин и дигидрострептомицин. Содержит 50% дигидрострептомицина. Порошок или белая пористая масса, иногда с желтоватым оттенком, без запаха, горькая на вкус. Легко растворим в воде.
Противопоказаниями к применению стрептоциллина является сенсибилизация организма к пенициллину (или стрептомицину), а также нарушение выделительной функции почек и поражения слухового нерва. Вводится он 1—2 раза в сутки: взрослым — по 1 флакону на прием, детям до 1 года — по 100—200 тыс. ед., от 1 до 3 лет — по 200—250 тыс. ед., от 4 до 7 лет — по 250—300 тыс. ед., 8 лет и старше — по 300—500 тыс. ед. в сутки.
Токсическое действие дигидрострептомицина на VIII пару черепно-мозговых нервов сходно с действием стрептомицина. Но он быстрее может вызвать развитие часто необратимой глухоты. В литературе встречаются сообщения о том, что сочетание дигидрострептомицина со стрептомицином при уменьшенной в 2 раза дозировке каждого из них в некоторых случаях оказывает меньшее токсическое влияние. Но на практике это не подтвердилось.
Ю. Кричевский предложил использовать стрептомицин с целью профилактики дизентерии в ограниченных ее очагах. Для этого всем контактным дают внутрь по 1 г стрептомицина в сутки (в 4 приема) в течение 5—7 дней, детям — в соответственно меньших дозах. Конечно, этот метод можно применять лишь непродолжительное время и только при эпидемических вспышках дизентерии, вызванных стрептомициночувствительными бактериями.
При длительном парентеральном применении, особенно в больших дозах, стрептомицин может оказывать токсическое, в частности нейротоксическое, действие. Сначала обычно появляются вестибулярные расстройства, а если его применение продолжается, может наступить частичная и даже полная потеря слуха. Правда, через некоторое время после прекращения антибиотикотерапии слух у больного иногда постепенно восстанавливается.
При лечении стрептомицином необходимо учитывать особую легкость, с которой появляются невосприимчивые к его действию бактерии, а также значительное распространение таких устойчивых культур, когда этот антибиотик длительно применяется. Даже среди гемолитических стрептококков, которые медленно приобретают антибиотикоустойчивость, по наблюдениям .
Токсическая активность аминогликозидного препарата, в первую очередь нейротоксическая, связана с его концентрацией в крови. Поэтому при нефритах и нефрозах с нарушением функциональной деятельности почек токсическое их действие может наблюдаться даже при кратковременном введении антибиотика в терапевтических дозах, что объясняется замедленным выделением его с мочой и быстрым накоплением в крови.
Аминогликозиды можно подразделить на две подгруппы. В первую входят стрептомицин и дигидрострептомицин — несколько менее активные, но и не такие токсичные, как большинство остальных. Ко второй подгруппе относятся более активные и токсичные препараты: неомицин, канамицин, мономицин и новый зарубежный антибиотик — гентамицин.
В эту группу (ранее называвшуюся антибиотиками — водорастворимыми основаниями) входят химически родственные препараты: стрептомицин и его производные, неомицин, мономицин, канамицин, гентамицин и некоторые другие. Их физико-химические и биологические свойства во многом одинаковые. Вырабатываются они различными видами актииомицетов.
Как и остальные полусинтетические пенициллины, он характеризуется низкой токсичностью и хороню переносится больными в очень высоких дозах. Из наблюдаемых иногда при его применении осложнений наиболее опасны аллергические процессы, особенно анафилаксический шок. Эти осложнения могут наблюдаться у лиц с повышенной чувствительностью к другим препаратам пенициллина. При внутримышечном введении отмечается местная болезненность.
Кроме протеев и синегнойных палочек, этот препарат действует на эшерихий, сальмонелл, шигелл и других грамотрицательных бактерий. Он активен и в отношении грамположительных микроорганизмов: стафилококков, стрептококков, энтерококков и других кокков, а также патогенных анаэробов, включая возбудителей газовой гангрены и столбняка, хотя уступает в этом отношении бензилпенициллину. На сальмонелл и шигелл действует несколько слабее, чем ампициллин.
Выпускается препарат во флаконах по 300 тыс. ед., 600 тыс. ед. и 900 тыс. ед. Сохраняется 2 года при комнатной температуре. Бициллин-5 — смесь 4 частей бициллина-1 (обычно 1,2 млн. ед.) с 1 частью (300 тыс ед.) новокаиновой соли бензилпенициллина. В нашей стране выпускается с 1964 г. Вводится 1 раз в 3—4 недели, взрослым — по 1,5 млн. ед. в 5 мл дистиллированной воды или 0,5% раствора новокаина
Бициллин-1 — бициллин, не содержащий примеси других пенициллиновых соединений. Это мелкий белый порошок, без запаха и вкуса, образующий с водой стойкую взвесь. Вводится при помощи толстой иглы диаметром не менее 0,8 мм и длиной 60 мм (№ 0860). Введение 1,2 млн. ед. этого препарата обеспечивает терапевтическую концентрацию пенициллина в крови в течение одной недели у всех больных, трех недель — у 80%, четырех — у 67 и пяти недель — у 56%.
Отмечены хорошие результаты при бициллинопрофилактике этой болезни, а также некоторых венерических заболеваний и менинго-кокковой инфекции. По литературным данным, определенное положительное значение такая профилактика может иметь и при сердечно-сосудистых, нейрохирургических и других операциях. В резолюции 16 Всесоюзного съезда терапевтов (1968) отмечено, что в предупреждении ревматизма оправдала себя сезонная (осен-не-весенняя) бициллинопрофилактика, применение которой позволило снизить количество рецидивов ревматизма в 2—3 раза.
Существует мнение, что эфициллин ввиду содержания йода в его молекуле, более аллергизирует организм, чаще вызывает ана-филаксический шок и более токсичен, чем соли бензилпенициллина. Это несколько ограничивает его применение. При назначении эфициллина особенно желательна постановка кожных аллергических проб, для которых следует брать более растворимую калиевую или натриевую соль бензилпенициллина.
При устойчивости возбудителя к действию пенициллина не следует назначать и феноксиметилпенициллин. Иногда он вызывает стоматиты, фарингиты, поносы, реже рвоту. Его нельзя применять при болезнях кишечника с нарушением всасывающей способности этого органа. Поскольку феноксиметилпенициллин принимается внутрь через рот и непосредственно соприкасается со слизистыми пищеварительного тракта, он легче, чем пенициллин, при внутримышечных инъекциях вызывает аллергизацию.
На 300 тыс. ед. препарата шприцем вводят во флакон 2—3 мл стерильной воды, тщательно взбалтывают, быстро набирают смесь в шприц и толстой иглой вводят глубоко в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы. После этого следует сразу же хорошо промыть шприц и иглу. Для повышения начальной концентрации пенициллина в крови новоциллин можно вводить вместе с обычным Пенициллином.
Внутримышечно, обычно вводят сравнительно ограниченное количество пенициллина: до 10 мегаед. в сутки, разделив на 6— 8 раз. Хотя при этом он и несколько дольше задерживается в организме, такие дозы недостаточны для лечения более тяжелых инфекций. Г. А. Смирнов отмечает, что внутримышечное введение по 1—3 мегаед. пенициллина, даже на растворе новокаина, очень болезненно.
Массивные дозы пенициллина успешно применяются при лечении септических эндокардитов, стафилококковых пневмоний, менингококкового и гнойного менингитов, сепсиса различного происхождения. Особенно подробно разработана методика лечения менингококковой инфекции. В. И. Покровский, 3. И. Красовицкий и некоторые другие авторы рассматривают ее как основу современной терапии данного заболевания, поскольку только высокие дозы обеспечивают создание необходимых терапевтических концентраций этого высокоактивного в отношении менингококков антибиотика в ликворе больных.
Для обработки ран пенициллин, кроме растворов, употребляется и в форме пудры и присыпок, обычно в смеси с сульфаниламидами. При хирургических, кожных и некоторых других инфекциях часто используются пенициллиновые мази (лучше, если они приготовлены на безводной основе), обычно содержащие 5— 10 тыс. ед/г. Однако широкое местное применение этого антибиотика при лечении ран и других гнойных процессов не рекомендуется, ввиду быстрого разрушения пенициллина в раневом секрете.
При первой инъекции нужно вводить минимальное количество антибиотика (не более 5—10 тыс. ед.), и только если видимая реакция отсутствует, через час вводят полную дозу. Применяя препараты пролонгированного действия (бициллины, эфициллин), рекомендуется предварительно ввести небольшую дозу обычного пенициллина (5—10 тыс. ед.), и только при отсутствии видимой реакции — препарат длительного действия.
Большие дозы аскорбиновой кислоты несколько замедляют выведение этого антибиотика с мочой, увеличивая содержание его в крови и время нахождения в организме, а следовательно, и лечебную эффективность. В. \Уе1кег и некоторые другие авторы рекомендуют поэтому комбинировать пенициллин с аскорбиновой кислотой (но не в одном шприце!). П. В. Старкова указывает, что сочетание его с кортикостероидными гормонами резко увеличивает концентрацию в крови.
В случае внутримышечного применения пенициллин быстро проникает в кровь, где максимальные его концентрации создаются уже через 30—60 мин., но через 3—4 часа этот антибиотик почти полностью из нее выделяется. Поэтому при септических инфекциях пенициллин следует вводить каждые 3—4 часа. Необходимость в частых инъекциях является одним из основных недостатков этого антибиотика.
Отрицательным фактором в терапии является развитие у ранее чувствительных бактерий устойчивости к пенициллину. Отдельные штаммы, даже весьма чувствительных к его действию видов, могут поэтому обладать этим свойством в различной степени. Патогенные стафилококки, особенно выделенные у хронических больных или в тех больницах и отделениях, где широко используются препараты пенициллина, сейчас в значительном проценте случаев являются высокоустойчивыми к нему.
Бензилпенициллин является основным лечебным средством при болезнях, вызываемых чувствительными к его действию возбудителями. Авторы указывают, что при чувствительности возбудителя к пенициллину его следует предпочитать всем остальным антибиотикам. Однако при инфекциях, вызываемых пенициллиноустойчивыми микроорганизмами, он (в обычной дозировке), как правило, не оказывает лечебного действия.
Бензилпенициллин разлагается и ферментом пеиициллиназой (бета-лактамазой), вырабатываемой многими пенициллиноустойчивым! бактериями: стафилококками, сенными палочками, энтерококками и др. Образование этого фермента является генетически детерминирующим процессом. Активность препаратов пенициллина вырежется в единицах действия (ед.) — 1 ед. соответствует 0,6 (точнее 0,5988 мг) химически чистой натриевой соли бензилпенициллина.
Наличие большого количества антибиотиков и близких к ним препаратов, характеризующихся различными механизмами действия и антимикробными спектрами, с одной стороны, облегчает, а с другой — затрудняет подбор наиболее подходящих для каждого отдельного больного лекарств или их сочетаний. По мере появления новых препаратов, антибиотикотерапия (химиотерапия) все больше усложняется.
Естественно, что при антибиотикотерапии необходимо обращать должное внимание на мероприятия, направленные на сохранение и нормализацию микрофлоры организма, особенно в кишечнике. Необходимо наладить полноценное белковое питание больш го с ограничением в рационе клетчатки и ввести в него молочнокислые продукты (хотя бы простоквашу, но лучше ацидофильное или ацидофильно-дрожжевое молоко), усиливающие кислотность кишечного содержимого, что способствует восстановлению нормальной аэробной микрофлоры.
Нельзя исключать и возможности прямого стимулирования антибиотиками развития некоторых условнопатогенных микроорганизмов, например, пенициллином — устойчивых стафилококков и синегнойных палочек, тетрациклиновыми препаратами — грибков рода кандида, протеев и др.
Упорные поносы, часто наблюдаемые во время антибиотикотерапии или сразу после ее окончания, нередко быстро прекращаются в результате назначения витаминов группы В и никотиновой кислоты. Отмечено также, что обогащение организма этими витаминами тормозит развитие дисбактериозов, связанных с антибиотикотерапией.
Явления дисбактериоза могут привести к прекращению или незначительному ослаблению антагонистического действия нормальной микрофлоры организма, препятствующего размножению многих патогенных и условнопатогенных бактерий и являющегося одним из факторов естественного иммунитета. Изменения этой микрофлоры обычно отрицательно отражаются на нормальном функционировании человеческого организма.
А. Ф. Билибин считает, что повсеместно наблюдаемое учащение вирусных инфекций, видимо, связано с широким распространением в последние годы антибиотиков и химиотераневтических препаратов, активно подавляющих не только возбудителей бактериальных инфекций, но и нормальную микрофлору организма. А это способствует активации вирусов, ранее находившихся в латентном состоянии, устойчивых к антибактериальным препаратам.
При дисбактериозах происходит более или менее обильное размножение различных микроорганизмов, ранее отсутствовавших или встречающихся в незначительном количестве, которые вытесняют и заменяют обычную нормальную микрофлору. Реже антибиотики могут приводить даже к исчезновению отдельных представителей нормальной микрофлоры.
Длительные курсы антибиотикотерапии необходимы преимущественно при туберкулезе, септическом подостром эндокардите и затяжном сепсисе. Если назначенный антибиотик неэффективен, следует не затягивать курс его применения, а пересмотреть применявшуюся методику лечения (сменить препараты или способ их применения, увеличить дозы и т. д.).
Дозировка антибиотиков всегда должна быть продуманной: недопустимо назначение их как в заниженных, так и слишком больших дозах. Завышенные дозы являются одной из причин различных токсических явлений. Хорошо известно, что уменьшение дозы часто приводит к прекращению тошноты, рвоты и других диспепсических признаков, обусловленных действием антибиотиков. Легкое течение болезни не должно быть причиной применения малых их доз.
Аналогичные случаи отмечаются и при назначении олеандомицина, биомицина и других тетрациклиновых антибиотиков. Эти препараты выпускаются в таблетках по 100 тыс. ед. (олеандомицин — по 125 тыс. ед.), а биомицин — и в капсулах по 50 тыс. ед. Некоторые медицинские работники считают, что таблетки или капсулы такого препарата содержат разовую дозу для взрослого, что приводит к неправильной дозировке: по 100—125 тыс. ед. 3—4 раза в сутки, а биомицина даже и по 50 тыс. ед.
Одной из ошибок является слишком частое, нередко совершенно необоснованное, применение сочетаний нескольких антибиотиков, особенно препаратов широкого спектра действия. У многих больных не оправдано и комбинирование антибиотиков со стероидными гормонами, что часто бывает вредно.
Чаще всего суперинфекции и внутрибольничные инфекции правильно диагностируются только с помощью бактериологического метода. Естественно, что неправильная диагностика их отрицательно отражается на эффективности применяемой терапии. Нельзя увлекаться назначением новых, особенно зарубежных антибиотиков, которые нередко не имеют каких-либо особых преимуществ.
Воспалительные процессы экзогенного и эндогенного происхождения, вызываемые антибиотикоустойчивыми возбудителями и обычно не поддающиеся шаблонной антибиотикотерапии, чаще всего возникают на фоне продолжительного лечения. При эндогенном происхождении такого осложнения оно нередко является следствием вызываемого антибиотиками дисбактериоза, сопровождаемого обильным размножением устойчивых бактерий и грибков.
Б. Е. Вотчал приводит случаи, когда у больных гриппом анти-биотикотерапия допустима: а) при наличии глубокого бронхита или тенденции к пневмонии или синуситу; б) в раннем детском или старческом возрасте, когда особенно опасны бактериальные осложнения; в) при гриппе на фоне хронических процессов в легких, когда он угрожает появлением вторичной бактериальной инфекции.
Порочной является и такая практика, когда во избежание возможных ошибок при выборе антибиотика больному назначают сразу по нескольку случайно взятых антибактериальных препаратов. И чем тяжелее болезнь, тем больше назначают различных антибиотиков. Можно привести данные Б. Е. Вотчала о том, что антибиотики у больных применяют по самому незначительному поводу — при насморке или легком кишечном расстройстве.
Точный или хотя бы приблизительный диагноз перед назначением антибиотиков часто вообще не устанавливается. Не следует забывать, что прописывать антибиотики следует только после определения вида и свойств возбудителя болезни, да и тогда под строгим врачебным контролем, Чтобы иметь возможность своевременно отменить эти препараты при первых признаках появления серьезных побочных явлений. А. М. Ариевич указывает, например, что в большинстве случаев возникновения кандидоза после применения антибиотиков диагноз основной болезни, по поводу которой назначались эти препараты, оставался невыясненным или сомнительным.
Хотя открытие антибиотиков привело к огромным достижениям в терапии многих инфекционных болезней, неправильное или неумелое их назначение часто не только не оказывает желаемого лечебного действия, но даже может быть вредным для организма. Однако в последние годы среди медицинских работников все больше увлекаются антибиотиками, которые назначают почти всем больным без особого повода или, наоборот, по любому поводу.
Необходимо только помнить, что довольно быстрое развитие устойчивости к эритромицину иногда приводит к прекращению его действия. При лечении урологических больных следует широко использовать способность ряда антибиотиков повышать свою активность при соответствующих изменениях реакции.
При хронических стафилококковых инфекциях важно применение вместе с антибактериальными средствами специфических вакцинных препаратов типа поливалентных и, особенно, аутовакцин и стафилококковых анатоксина и антифагина, а при острых процессах рекомендуют противостафилококковую плазму или гамма-глобулин.
При хронических стафилококковых инфекциях важно применение вместе с антибактериальными средствами специфических вакцинных препаратов типа поливалентных и, особенно, аутовакцин и стафилококковых анатоксина и антифагина, а при острых процессах рекомендуют противостафилококковую плазму или гамма-глобулин.
Лечение инфекций мочевыделительных органов должно проводиться исходя из их этиологии. Наиболее часто возбудителями этих заболеваний в настоящее время являются различные грамот-рицательные энтеробактерии, а также синегнойные палочки и различные кокки. Необходимо подчеркнуть, что при вызываемых ими болезнях сейчас часто выделяют возбудителей, устойчивых сразу к нескольким антибиотикам. А при внутрибольничной и ма-нипуляционной инфекции из мочи могут выделяться бактерии (особенно протеи и синегнойные палочки), устойчивые к большинству употребляемых сейчас препаратов, включая и более новые — нитрофурановые соединения, неграм и 5-НОК.
Отмечаемое в моче содержание антибиотиков нередко значительно превышает их бактериостатические, а часто и бактерицидные концентрации. При применении же массивных доз пенициллина в моче он отмечается в количестве до 25—50 тыс. ед./мл и более, действующем и на высокоустойчивых к пенициллину стафилококков. Путем некоторого увеличения (но только в терапевтически допустимых пределах) доз таких сравнительно малотоксичных препаратов, как пенициллин и его производные, эритромицин, олеандомицин, неграм, некоторые нитрофурановые соединения, линкомицин, новобиоцин и др., можно повышать их концентрацию в моче, усиливая этим эффективность лечения.
Нельзя ограничиваться однократным бактериологическим изучением мочи. Ведь у урологических больных часто наблюдается смена возбудителей инфекции, что вызывает необходимость изменения антибиотикотерапии. Обычно это объясняется тем, что исчезнувшие под влиянием проводившейся терапии возбудители замещаются другими, устойчивыми к ранее применявшимся у больного препаратам.
Для возникновения урологических инфекций имеют значение и анатомические особенности мочеполовых органов, облегчающие проникновение бактерий в мочевыделительные пути из соседних с ними мест (наружных половых органов, влагалища, кишечника и с поверхности кожи), богатых разнообразной микрофлорой.
Желчные камни, в которых патогенные бактерии нередко сохраняются во время курса антибактериального лечения, часто являются причиной рецидивов воспаления. Отсутствие эффекта антибиотикотерапии может объясняться и небактериальной (или не протозойной) этиологией болезни, что в практических условиях не всегда удается установить своевременно, поэтому такая болезнь ошибочно рассматривается как имеющая микробную этиологию.
При невозможности проведения бактериологического исследования желчи (или до получения ее результатов), кохда врач еще не установил этиологии наблюдаемой болезни, а также при смешанной инфекции (кокками и эшерихиями), проведение специфического антибактериального лечения значительно затрудняется. Но и в таких случаях часто удается добиться выздоровления, пользуясь одним из двух следующих способов лечения.
С целью лечения стафилококковых инфекций печени и желчевыводящих путей, таким образом, можно применять значительное количество различных по механизму действия антибактериальных препаратов, что позволяет разнообразить и индивидуализировать его, а в более тяжелых случаях применять подходящие сочетания из двух достаточно активных препаратов, характеризующихся неодинаковым механизмом действия, например, эритромицина (или олеандомицина) и фуразолидона (или новобиоцина) и др.
Учитывая фармакологические и иные особенности различных препаратов, а также широкое распространение сейчас аптибиоти-коустойчивых культур, для лечения кокковых инфекций желчевыводящих органов наиболее перспективны: эритромицин, олеандомицин, новобиоцин и препараты группы рифамицина, а также нитрофураповые соединения (особенно фуразолидон, фуразолин и солафур).
При лечении этих болезней в первую очередь следует учитывать их этиологию. Если исключить вирусные инфекции (болезнь Боткина и др.), то заболевания желчевыводящих органов и печени чаще вс.его вызываются или кокками (патогенные стафилококки, энтерококки, стрептококки), или эшерихиями и родственными им бактериями (колиинфекции).
А. Век с соавторами и другие авторы отмечают нежелательность назначения беременным женщинам левомицетина, особенно в первые 3 мес. беременности, а также во время родов и кормления грудью. Известны случаи рождения детей с резко ослабленным слухом и даже полной врожденной глухотой от матерей, получавших во время беременности большие дозы стрептомицина, неомицина или других ототоксичных антибиотиков.
Известно уже немало наблюдений, ясно показывающих, что назначение стрептомицина, пенициллина, изониацида и некоторых других препаратов беременным женщинам, особенно в значительных дозах или длительно, может вызвать сенсибилизацию и различные другие патологические изменения у родившихся после этого детей. Многие данные свидетельствуют, что пенициллин и другие антибиотики следует применять у них особенно осторожно — только в минимальных терапевтических дозах и исключительно при наличии достаточно серьезных показаний.
Многие другие побочные явления от антибиотиков у новорожденных и грудных детей также встречаются несколько чаще и протекают более тяжело, чем у взрослых. Правда, аллергические осложнения, особенно анафилаксический шок, у детей в возрасте до 1 года встречаются несколько реже, что объясняется меньшей возможностью предшествующей их сенсибилизации, которая, естественно, повышается с возрастом ребенка.
Р. И. Морозова экспериментально показала, что выделение пенициллина почками у детей раннего возраста только с четвертого месяца жизни приближается к наблюдаемому у взрослых. И у животных, и у человека она отмечала значительную возрастную разницу в характере выведения пенициллина: в первые месяцы жизни оно в основном происходит путем фильтрации в почечных клубочках и только позднее все большее значение приобретает активная секреция пенициллина в канальцах почек.
Д. Добсаи считает, что серый синдром новорожденных развивается потому, что у них выделение левомицетина из организма происходит значительно медленнее, чем в старших возрастных группах. У взрослых основное количество этого антибиотика выделяется в связанном с глюкуроновой кислотой состоянии, в форме нетоксичного и неактивного комплексного соединения — глюкуроната левомицетина.
Д. Д. Лебедев, А. Л. Либов, Е. Л. Гольдберг и В. Е. Баумштейн и многие другие авторы указывают, что применение антибиотиков у грудных детей характеризуется рядом специфических особенностей, про которые не следует забывать при аитибиотикотерапии. Поэтому при их назначении, наряду с другими факторами, обязательно следует учитывать и возрастные физиологические особенности больных.
