Выступая на конференции ВОЗ, министр здравоохранения Казахстана Т. Ш. Шарманов отметил, что в настоящее время здравоохранение Казахстана обладает мощной сетью врачебных учреждений: имеется более двух тысяч учреждений амбулаторно-поликлинического типа, более 1,7 тысячи больниц, развернуто более 185 тысяч коек, что составляет 126,4 на 10 ООО населения. По сравнению с 1940 годом количество врачей увеличилось более чем в 15 раз, среднего медицинского персонала — более чем в 11 раз.
Содружество науки с практикой, совместное планирование ряда мероприятий, внедрение в практическую работу медицинских учреждений результатов научных исследований, комплексное решение ряда проблемных вопросов лечебно-профилактического характера, обмен передовым опытом работы обеспечат реализацию многих актуальных практических задач здравоохранения.
Должен ли развивать в себе эту способность только лечащий врач или это необходимо и руководителю учреждения, которому, естественно, приходится больше заниматься административно-хозяйственной деятельностью, чем лечебной работой? Ответ может быть только один — кругозор и клиническое мышление первого руководителя детских учреждений должны быть шире и глубже, чем у других врачей, — всеобъемлющими. Конечно, главный врач или его заместитель по лечебной работе многопрофильной детской больницы не обязан быть универсалом, т. е. владеть одновременно несколькими специальностями.
Вся медицинская общественность с огромной радостью и одобрением встретила правительственное решение ввести почетное звание народного врача, которое будет присуждаться достойным работникам здравоохранения. О таких людях уже сейчас много пишут на страницах наших газет и журналов. С них — лучших представителей медицины — должны брать пример молодые врачи.
Постановление Минздрава и Совета Министров РОССИИ «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения» от 22 сентября 1977 года содержит широкую программу конкретных действий и заданий, предусматривающих улучшение организации здравоохранения, расширение сети больниц и поликлиник, рост производства медицинского оборудования и высокоэффективных лекарств, всестороннее улучшение условий предоставления гражданам РОССИИ бесплатной общедоступной квалифицированной медицинской помощи.
Наряду с этим, следует признать правильным мнение профессора А. Г. Пугачева (1977), который считает, что родителям всегда нужно говорить правду о предстоящем объеме операции. Врач должен, не сгущая красок, указать им на реальную опасность самого оперативного вмешательства для жизни больного. Автор приводит слова профессора С. Д. Терновского, который всегда говорил о том, что у детей не бывает «безопасных» операций.
Есть много заболеваний, требующих длительного пребывания ребенка в стационаре (туберкулез, болезни крови, заболевания почек, ревматизм). В таких случаях врачу-педиатру невольно приходится сочетать лечебную работу с проведением воспитательных мероприятий. Эта нелегкая задача должна также выполняться врачом на высоком профессиональном уровне.
Некоторые родители, «обходным путем» узнав о деталях обследования и лечения ребенка, начинают высказывать лечащему врачу многочисленные необоснованные претензии типа: «почему назначено много уколов?», «опять брали кровь на исследование?» и т. п. Иногда они высказываются в раздраженном тоне или в недостаточно корректной форме. Но и в таких случаях врач должен спокойно и обстоятельно разъяснить родственникам ребенка, что все назначения делаются в интересах больного и не причиняют ему вреда.
Нам известен случай смерти мальчика 14 лет от хронически развившейся почечной недостаточности. Больной находился под периодическим наблюдением сельских врачей, но диспансеризация и лечение осуществлялись на низком уровне. Врачи не проводили с родителями и с самим больным бесед об обязательном для больного соблюдении диеты и режима. Мальчик занимался спортом, катался на велосипеде, не соблюдал диету.
Если врач видит перед собой ребенка с тяжелым кишечным токсикозом в позднюю фазу болезни и больной имеет проявления дистрофии, то чайно-водная пауза не должна быть длительный (до 6—8 часов), а нарастание объема питания и введение новых видов пищи следует производить более осторожно под контролем веса, аппетита и динамики общих симптомов интоксикации.
Иногда ошибки лечения допускаются не постоянно лечащим ребенка педиатром, а дежурным врачом, отвечающим фактически за здоровье больных, находящихся в стационаре за время его дежурства. Характер этих ошибок многообразный. Нередко дежурные врачи не проявляют должного внимания к появлению дополнительных клинических признаков болезни, прямо или косвенно отражающих ухудшение состояния ребенка, что требует внесения определенных коррективов в лечение нарастание бледности кожных покровов.
Задумываясь над лечением больных, молодым врачам не плохо было бы вспомнить старую русскую пословицу: «Семь раз примерь — один раз отрежь». Осторожность, вдумчивое отношение к больному, тщательный анализ всех клинико-лабораторных данных, постоянный контроль за динамикой заболевания на фоне проводимой терапии — все эти условия необходимы для правильного лечения детей.
Приведенный материал наглядно подтверждает положение, высказанное нами в начале данной статьи, что в каждом конкретном случае, определяя план лечения, врач должен очень серьезно задуматься над рядом ответственных моментов. Без глубоких знаний и чувства ответственности за жизнь ребенка, вверенную врачу, нельзя обеспечить благополучия больного.
У детей побочное действие лекарственных препаратов может иметь токсический характер, иногда возникают аллергические реакции немедленного или замедленного типа, токсико-аллергические реакции, развивается дисбактериоз. Если врач-педиатр не располагает достаточными знаниями в этих вопросах, то едва ли он будет в состоянии назначить ребенку правильное лечение.
Ошибки диагностики нередко приводят к очень серьезным пробелам в лечении и неблагоприятному исходу болезни. Нам известен случай, когда ребенку 10 месяцев был поставлен диагноз сывороточного гепатита на основании выраженной интоксикации, желтухи и значительного увеличения печени с соответствующими изменениями биохимических показателей функциональных печеночных проб.
Ребенок В., возраст 3,5 месяца, был доставлен в районную больницу с диагнозом простая диспепсия в состоянии средней тяжести. У мальчика за последние 10—12 дней были отмечены некоторое учащение стула, частые срыгивания, снижение аппетита, уплощение кривой веса. Кормление грудное, беспорядочное (без ночного перерыва).
В участковую больницу была доставлена в тяжелом состоянии девочка Д. в возрасте 2 лет 4 месяцев без уточненного диагноза. Из анамнеза выяснено, что в семье старшие дети перенесли грипп. Девочка заболела остро накануне госпитализации. Повысилась температура (38,4°), появились головная боль, недомогание, однократная спонтанная рвота; ночью ребенок бредил, стал крайне беспокойным. С первого дня болезни снизился аппетит и было затруднено носовое дыхание.
Подчеркивая необходимость индивидуального подхода к лечению каждого больного, мы не отрицаем возможности и целесообразности пользоваться опубликованными рекомендациями (Ю. Е. Вельтищев с соавт., 1973, О. С. Махмудов, 1978). Все врачи знают, например, что до сих пор наиболее эффективным препаратом при ангине, скарлатине, роже, менингококковой инфекции и некоторых других заболеваниях является пенициллин; в период активной фазы ревматизма, в тяжелых случаях вирусного гепатита эффективен преднизолон, при некоторых ОРЗ терапевтический эффект оказывает интерферон и т. д.
Наша отечественная медицина имеет выраженный профилактический характер, поэтому работа врача-педиатра предусматривает также широкое проведение оздоровительных и организационных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости. Искусство врача и диапазон его знаний проявляются не только в умении своевременно и правильно поставить диагноз и определить тяжесть состояния больного, но и назначить ему обоснованное лечение.
На страницах медицинской печати порой ведутся дискуссии по данному вопросу: в какой мере больные (если дело идет о взрослых) должны знать правду о своем заболевании? Мы, авторы этой книги, лично всегда ратуем за то, что больной до конца дней не должен знать о неизлечимости своего заболевания. Нравственные переживания умирающего человека часто бывают куда тяжелее его физических страданий...
Возможны ли ошибки врачей при таких пессимистических прогностических заключениях? Да, возможны, ибо в клинической практике, как и в самой жизни, бывают казуистические случаи выздоровления «приговоренных» врачом больных. Но в большинстве случаев эти неблагоприятные прогностические заключения, к сожалению, оправдываются.
Диагноз болезни Боткина был отвергнут на 2-й день госпитализации, и у ребенка заподозрен сепсис, хотя место проникновения инфекционного агента не уточнено. Последующие два дня наблюдения заставили пересмотреть и эту диагностическую концепцию. Катастрофическое падение элементов красной крови и нарастание тяжести состояния послужили основанием для созыва консилиума с приглашением гематолога. У одного из педиатров-инфекционистов возникло подозрение на болезень Ледерера-Брилла, и гематолог подтвердил этот диагноз.
Изменение минерализации костной ткани приводит к размягчению и искривлению костей. Нарушается функциональная активность остеобластов и остеокластов, возникают патологические сдвиги коллагена, мукополисахаридов, фос-фолипидов и других компонентов костной ткани.
С помощью математического метода врач может строить ближайший и отдаленный прогноз различных заболеваний, выявлять констелляции отдельных симптомов, имеющих диагностическое и прогностическое значение. Метод моделирования в клинических условиях применяется также в прогностических целях, когда на экспериментальных приближенных моделях выявляется динамика гисто-морфологических изменений различных органов.
Р. А. Лурия (1977) указывает на то, что «внешняя» и «внутренняя» картина болезни тесно сплетаются между собой. Индивидуальные особенности в построении ощущений и двигательной сферы больного не находятся в простой зависимости от врожденных его особенностей, а являются также результатами влияния среды. Последние, в свою очередь, могут определять характер ощущений и действий в такой же степени, как конституциональные и нейрогуморальные особенности.
Профессор Р. А. Лурия (1977) считает, что нельзя определять сущность болезни только на основании каких-либо одних результатов аппаратного обследования больного, например, рентгеноскопии. Такой отрыв от всего сложного синтетического понимания больного человека уже не раз приводил к врачебным ошибкам. Автор, ссылаясь на работы Вестфалля, указывает, что при рентгенологическом обследовании больных с поражением вегетативной нервной системы, находящихся под влиянием чисто психогенных воздействий, можно получить данные, аналогичные рельефу гастрита.
Ребенок И., 9 лет, поступил в соматическое отделение городской детской больницы повторно по поводу приступа бронхиальной астмы. Заболевание протекало типично, и диагноз не вызывал сомнений. Состояние девочки во время первичной госпитализации определялось как среднетяжелое. Заболевание сопровождалось пневмонией. После выписки из стационара через короткий промежуток времени наступило ухудшение.
В современной медицинской практике педиатры часто пользуются серологическими исследованиями в целях диагностики и определения тяжести состояния больных. Диагностическое значение результатов серологических реакций (нейтрализации, агглютинации, связывания комплемента, опсоно-фагоцитарной, преципитации и др.) относительно. Врачи должны знать, что обнаружение в крови соответствующих антител далеко не всегда свидетельствует о данном заболевании.
При беседе с лаборантами выяснилось, что в день посева крови в желчь у данного больного такое же бактериологическое исследование проводилось другому ребенку с явным брюшным тифом. Малоопытный молодой лаборант, пользуясь металлической петлей, не простерилизовал ее и инфицировал исследуемый материал. Дальнейшее наблюдение за течением болезни у больного С. также не подтвердило диагноз брюшного тифа как микст-инфекции. Мальчик был выписан из хирургического отделения в состоянии выздоровления.
На что следовало в данном случае обратить внимание врачу? Первым тревожным сигналом было увеличение уровня обеих фракций билирубина, что отражало нарушение глюкуронообразовательной функции печени и должно было навести врача на мысль о глубоком анатомическом поражении гепатоцитов. Весьма серьезными в прогностическом отношении были и патологические сдвиги коагулограммы, что также нужно было учесть при решении прогностических вопросов и оценке тяжести состояния больной.
Лечащий врач, обладая хорошим уровнем профессиональных знаний, сумел дать правильное патогенетическое обоснование обнаруженным патологическим сдвигам лабораторных показателей. У больного было заподозрено начало токсической гепатодистрофии. Проведена интенсивная комплексная терапия с назначением больших доз преднизолона (до 100 мг в сутки) внутривенно и внутримышечно в сочетании с внутримышечным введением гидрокортизона (100 мг) и другими лечебными средствами (гемодез, глюкоза, полиионная смесь внутривенно капельно, контрактил).
У больных лейкозом очень важно не просмотреть начало обострения, одним из признаков которого Н. П. Шабалов (1970) считает повышение АТФ-азной активности эритроцитов, а А. В. Добронравов (1970) — повышение активности лактатдегидрогеназы и сорбитдегидрогеназы в плазме крови. Если врач обладает достаточными знаниями, он всегда сумеет не только провести нужное обследование больного, но и воспользоваться полученными результатами, определяя тяжесть состояния ребенка.
В целях диагностики и определения тяжести состояния больных врачам нередко приходится использовать лабораторные и другие дополнительные методы обследования. В таких случаях требуются знания и чуткое отношение к больному ребенку, которого следует оберегать от излишних травмирующих факторов. Каждое лабораторное исследование, назначенное больному, должно быть строго продумано и действительно необходимо. Механический подход к назначаемым исследованиям недопустим.
В городе П. в стационаре находился ребенок в возрасте 1 года 2 месяцев, заболевший корью и имевший неблагоприятный преморбидный фон. Ребенок неправильно вскармливался, часто болел ОРЗ, дважды перенес пневмонию, имел периодически неустойчивый стул (без уточнения характера кишечной патологии). При поступлении в стационар отмечены рахит 1 степени и гипотрофия II степени. Родители и сам больной живут в поселке К., в город П. они приехали к родственникам, где ребенок вскоре заболел корью.
В больницу поселка А. доставлен был ребенок в возрасте 2 лет 8 месяцев по поводу тяжелой кори, осложненной двусторонней пневмонией (местами сливного характера). Анамнез у ребенка оказался отягощенным: мальчик родился недоношенным, имея малую массу тела (у матери в конце беременности была уличная травма), находился на искусственном вскармливании, которое проводилось с большими погрешностями. В возрасте б месяцев заболел дизентерией с затяжным течением.
В областную больницу доставили ребенка А., 3 лет, в 1-й день болезни с диагнозом дизентерии. Начало заболевания и последующая динамика были типичны. Дизентерия протекала в тяжелой форме, сопровождалась выраженной интоксикацией и колитическим синдромом. Частота стула в первые дни доходила до 9—12 раз; стул был скудный, с патологическими примесями в виде ректального плевка. Наблюдались тенезмы в течение двух дней, была рвота (однократная).
Девочка Л., 9 лет, находилась под наблюдением педиатров и отоларинголога по поводу хронического тонзиллита (токсико-аллергическая форма). За последние месяцы у нее периодически стали появляться приступы головной боли, которые сопровождались бледностью лица, рвотой, сердцебиением и кратковременными болевыми ощущениями в области сердца. С этими жалобами мать с ребенком обратились к врачу, который определил у больной повышенное артериальное давление 200/120 мм рт. ст. Кроме указанных симптомов были выявлены тахикардия и потливость. Моча, светлая на глаз, имела низкий удельный вес.
Другой казуистический случай мы наблюдали в том же дифтерийном отделении, где находился мальчик школьного возраста, тоже перенесший токсическую дифтерию зева, осложненную миокардитом. В фазе начинающегося выздоровления, когда состояние больного перестало быть угрожающим, внезапно у ребенка начались резкие боли в ноге с одновременным появлением некроза и быстрым развитием гангренозного процесса, потребовавшего ампутации конечности.
В поселке К. заболела девочка в возрасте 13 лет. Заболевание началось с общего недомогания, нерезкой боли в горле и незначительного повышения температуры. Врача к больной вызвали лишь на 4-й день болезни, когда у нее наросла слабость, появился двусторонний тестоватый отек в области шеи, резкая бледность, снижение аппетита. Больная слегла в постель и уже не вставала. В таком состоянии она поступила в районную больницу, куда ее направил участковый врач с диагнозом флегмонозно-некротической ангины.
В прежние годы нам приходилось наблюдать много тяжелых форм кори. У одних детей эта тяжесть была вызвана наличием обширной пневмонии, у других — развившимся крупом с выраженным стенозом и кислородной недостаточностью, у третьих в фазе пигментации присоединялись проявления энцефалита, у четвертых развивался колит. Следовательно, при одном и том же заболевании его тяжесть может быть обусловлена различным повреждением внутренних органов с нарушением субординации между ними й корреляционных связей.
В соматическую клинику была доставлена больная, 15 лет, с диагнозом болезни Верльгофа в тяжелом состоянии. Тщательно собранный анамнез и гематологическое обследование позволили заподозрить геморрагическую тромбопатию Гланцмана — Виллебранда — семейно-наследственное заболевание неизвестной этиологии. В клинической картине были отмечены кровоточивость слизистых оболочек носа, десен и желудочно-кишечного тракта; позднее присоединилась гематурия.
В наших лечебных учреждениях (особенно клинического типа) контакт с одним и тем же больным ребенком обычно имеют несколько врачей (дежурный врач, заведующий отделением, субординатор, курирующий больного, ассистент, консультанты). Основную роль в лечебном процессе играет лечащий врач, которому вверено повседневное наблюдение за ребенком. Он несет главную ответственность за своевременный и правильный диагноз, определение тяжести заболевания, прогноз и лечение.
Своевременное выявление предперфоративного состояния и перфорации затрудняли общая гиперестезия, не характерная для брюшного тифа, сохранение печеночной тупости и отсутствие нарастания лейкоцитоза в первые часы ухудшения состояния больного. Однако эти обстоятельства не оправдывают неправильного клинического мышления врачей. Ошибку допустили и дежурные хирурги, не прибегнув к срочной операции, когда консультант-инфекционист направил с этой целью больного в хирургическое отделение.
В инфекционное отделение города К. поступил больной Н., 14 лет, по поводу подозрения на брюшной тиф в начале 2-й недели заболевания. В первые дни госпитализации лечащий врач счел необходимым провести дифференциальный диагноз между брюшным тифом и токсическим гриппом, осложненным пневмонией. Однако довольно быстро диагноз брюшного тифа стал очевиден: на груди и животе появились типичные розеолы, язык был обложен густым налетом, отечный, с отпечатками зубов по краям, температура (постоянного типа) держалась на высоких цифрах, были выражены метеоризм, гепато-лиенальный синдром, урчание в илео-цекальной области.
В одну из поликлиник города С. обратились родители с 9-летним сыном с жалобами на то, что у мальчика за последние 2—3 недели (точно указать срок они не могли) появилась утомляемость; он быстро устает на уроках, не интересуется играми, стал вялым, раздражительным: с конца предыдущей недели при случайном измерении температуры она оказалась повышенной в пределах 37,2—37,4°, несколько хуже стал аппетит.
В поселке был доставлен в больницу ребенок Д., 8 месяцев, по поводу заболевания пневмонией. Состояние ребенка в день поступления было тяжелым — наблюдались симптомы кислородной недостаточности, гемодинамические нарушения, интоксикация с выраженной патологией центральной нервной системы и сердечнососудистого аппарата. Тяжесть пневмонии была правильно оценена дежурным педиатром, назначено соответствующее лечение (антибиотики, трансфузионная терапия, кислород, сердечные гликозиды, отвлекающие средства).
В сельскую больницу поступил ребенок К-, 3 месяцев, по поводу заболевания пневмонией. Диагноз был установлен врачом, принимавшим больного, в первый же день (двусторонняя бронхопневмония), но не были указаны форма болезни (токсическая пневмония) и наличие кардиоваскулярного синдрома. А синдром этот, судя по динамике заболевания с быстрым наступлением летального исхода, имел место уже в первые дни пребывания ребенка в отделении.
Физиологические особенности организма детей различного возраста придают своеобразие тому или иному патологическому процессу, возникающему при заболевании. Врачу-педиатру должны быть известны различие «иммунологических ответов» на действие патогенных факторов у детей неодинакового возраста, наклонность к генерализации инфекции у больных первого года жизни, большая частота поражения у них органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, низкий «порог выносливости».
Для педиатров эта задача усложняется тем, что они постоянно имеют дело с растущим организмом ребенка. В связи с этим представления о норме и патологии в педиатрии достаточно сложны. Не случайно в настоящее время ставится вопрос о профилизации преподавания ряда теоретических и клинических дисциплин в медицинских институтах, таких, как нормальные анатомия и физиология, патологические анатомия и физиология, биохимия, фармакология, акушерство и гинекология, психиатрия, оториноларингология и др.
Как известно, возбудитель заболевания С1. Мат очень широко распространен в природе и встречается практически повсюду: в почве полей, садов и огородов, в уличной пыли, в почве девственных лесов, гор и даже в обстановке современных операционных. Большинство из которых является сапрофитами и, будучи постоянными спутниками человека, могут быть всегда выделены из почвы, воды, пищевых продуктов, кала в любом районе земного шара.
Необычайно широкое распространение возбудителя приводит к довольно распространенной заболеваемости столбняком и к неожиданным случаям инфекции. В наши дни, в эпоху безраздельного господства асептики, антисептики, антибиотиков, нередки описания единичных и групповых случаев послеоперационного столбняка.
Мат находит оптимальные условия для своего развития в кишечнике травоядных животных, являющихся естественной средой, резервуаром, где возбудитель живет и размножается. Попадая с экскриментами в почву, он быстро превращается в спору. В таком состоянии микроорганизм длительное время сохраняется до нового попадания в кишечник животных и человека, где спора вновь прорастает. Эта до недавнего времени общепризнанная концепция за последние годы встречает возражения.
В Советском Союзе относительно высокая заболеваемость столбняком имеет место на территории среднеазиатских республик (Таджикская, Туркменская, Казахская ССР), в Молдавской, Украинской ССР, в Закавказье (Азербайджанская, Армянская и Грузинская ССР), в Краснодарском и Ставропольском краях, в южных областях черноземной зоны (Ростовская, Курская, Воронежская, Тамбовская, Астраханская).
В некоторых странах Азии, Африки причиной болезни могут быть ритуальные проколы ушей, крыльев носа, некоторые паразитарные болезни, сопровождающиеся изъязвлением кожи. На территории нашей страны и европейских государств заболеваемость столбняком носит резко выраженный сезонный характер. В период с конца апреля по октябрь включительно наблюдается не менее 85% всех случаев столбняка за год.
Заметная разница нагрузки отмечалась у 27 человек: у 11 от 1 до 2 %, У 3 от 2 до 3, у 1 от 3 до 4, у 5 от 4 до 5 и у 7 от 5 до 6 %. Следовательно, значительная группа испытуемых характеризуется асимметрией нагрузки. Эти величины представляют определенный практический интерес, так как разность нагрузки нижних конечностей служит важным диагностическим признаком.
Получившиеся в результате обработки кимоциклограммы и осциллограммы пазовые характеристики испытуемого Р-на, стоящего в удобной стойке, представлены на рис. 9, I, II. Для этой стойки характерно, что проекция общего центра тяжести тела располагается несколько кзади от тазобедренного сустава, кпереди от коленного и голеностопного.
Анализируя позовые характеристики каждого испытуемого, можно себе представить картину взаимоположения звеньев нижних конечностей. В общих чертах она совпадает с уже известными данными, полученными при антропометрических измерениях. Так, например, по данным А. М. Шлемина (1947), если через голеностопный сустав провести вертикаль, то все основные суставы нижних конечностей окажутся расположенными кпереди от этой вертикали.
Наши определения показывают, что при удобной стойке голени слегка наклонены (в среднем около 5°), а коленные суставы несколько согнуты (2—3°). Эти данные не расходятся с уже известными. Брауне и Фишер (1889) установили, что в удобной стойке наклон голеней достигает 6°. По данным Мольхаве, наклон голени равен 5 ± 2°. Это почти совпадает с нашими данными.
На рис. 12 приведены позовые характеристики, наглядно демонстрирующие типичные изменения взаимоположения звеньев тела при переходе от удобного стояния к стоянию с опорой на одну ногу: все тело смещается в сторону опорной конечности; акромиальный отросток на стороне опорной ноги опущен, а на противоположной — поднят; в этом же направлении изменяется и положение линии, соединяющей передне-верхние ости подвздошных костей.
Методы исследования колебаний тела при стоянии При определении условий равновесия тела человека в вертикальном положении в биомеханике обычно пользуются основными понятиями статики. В этом случае человека рассматривают как жесткое неизменяемое тело, устойчивость которого тем выше, чем больше площадь его опоры и чем ниже расположен его центр тяжести.
Другой подход к определению устойчивости стояния основан на количественной оценке реакции на дозированное усилие (возмущение), выводящее тело из состояния равновесия. Такие исследования особенно интенсивно проводились клиницистами. Так, С. Ф. Штейн (1903) разработал систему динамометрического определения устойчивости стояния у больных с нарушениями функций вестибулярного аппарата.
Врачи уже давно заметили, что при многих заболеваниях тело человека при стоянии становится неустойчивым, оно совершает значительные по амплитуде колебательные движения. Впервые Ромберг ввел в клинику исследование устойчивости тела человека при стоянии. Наиболее раннее и целеустремленное изучение устойчивости тела человека при стоянии связано с работами клиницистов и было направлено на объективное изучение и регистрацию симптома Ромберга.
Значительное улучшение в методику кефалографии внес Ю. М. Уфляид (1930). Кефалограф его конструкции позволяет вести одновременную запись колебаний тела во фронтальной и сагиттальной плоскостях при помощи капсул Марея.
Обширный материал, полученный при помощи кефалографии, приведен в работе Л. В. Латманизовой (1931), подвергшей обработке 3000 кефалограмм. По ее данным, амплитуда колебаний тела у мужчин составляет в среднем 21,3 мм для сагиттального направления н 15,2 мм для фронтального; соответственно частота колебаний равна 78,8 и 61,6 в минуту.
Методика кефалографии обладает многими недостатками. При кефалографии записываются перемещения головы; при этом не учитываются движения головы относительно туловища. Между тем эти движения могут существенно искажать истинную картину колебаний тела. Далее, для кефалографии необходимо регистрирующее устройство, которое закреплено на голове испытуемого, что в значительной степени нарушает естественность стояния.
Первый принцип, лежащий в основе разработанной методики, обеспечивается использованием электрического измерения механических величин. Площадка опирается на четыре металлические опоры, деформация которых, вызываемая перемещениями общего центра тяжести тела испытуемого, стоящего на приборе, регистрируется проволочными датчиками сопротивления, соединенными с электрорегистрирующими приборами. Деформация опор не превышает 0,01 мм.
Специальные исследования показали (Гурфинкель, 1961), что через суставы нижних конечностей человека горизонтальная сила на прибор не передается. Следовательно, регистрируемые при ста-билографии изменения реакции опор прибора обусловлены лишь весом испытуемого и величиной смещения проекции общего центра тяжести его тела.
Между тем совершенно очевидно, что общая протяженность кривой является производной от частоты и амплитуды колебаний. Поэтому большинство исследователей при анализе кривых колебаний тела ориентируется главным образом на подсчет средней амплитуды колебаний и их частоты.
Значение а получается в каждом отдельном исследовании на основании обработки стабилограммы. Величину г находим по формуле М. Ф. Иваницкого (1938), согласно которой общий центр тяжести тела располагается над опорой на высоте, составляющей 55 ± 1,5% от роста человека (подробнее в следующем разделе). Следовательно, замерив рост испытуемого, мы вычисляем уровень положения общего центра тяжести тела над опорой.
Вторая особенность стабилограмм состоит в том, что в этих кривых хорошо различаются малые и большие зубцы. При этом создается впечатление, что малые зубцы расположены на подъемах и спусках больших зубцов стабилограммы. Если подъем стабилографической кривой совершается зигзагообразно, то, как правило, спуск кривой бывает гладким и быстрым.
Была проведена такая обработка стабилограмм 40 испытуемых. Подсчет всех зубцов стабилограммы (основных и малых) показывает, что общий центр тяжести тела в условиях удобного стояния колеблется с частотой порядка 60 колебаний в минуту (58,9 ± 2,4). Следовательно, на долю малых зубцов приходится в среднем 35 колебаний в минуту. Средняя амплитуда колебаний при этом составляет 2,6 ±0,1 мм.
Литературные данные, а также результаты проведенных нами исследований, изложенные в предыдущем параграфе, показывают, что для стояния здорового человека характерно наличие постоянных колебаний тела. Были детально изучены количественные показатели этого процесса: частота, амплитуда и др.
Литературные данные и наш опыт позволяют возразить против этих упрощенных представлений Кунке. Достаточно указать, что его исходный аргумент — синусоидальный характер кривой колебаний тела спокойно стоящего человека — не находит подтверждения в работах других авторов и является, по-видимому, артефактом, связанным с инерционностью применявшейся им аппаратуры.
В вопросе о влиянии веса тела на устойчивость при стоянии также нет единой точки зрения. Майлс (1922) наблюдал увеличение амплитуды колебаний при искусственном увеличении веса тела испытуемого. По данным же В. В. Петрова (1944), а также Ларсен (1947), величины колебаний тела не зависят от его веса.
На устойчивость тела человека при стоянии влияют смещения масс внутри тела, происходящие под воздействием сердечной деятельности, дыхания, перистальтики кишечника и т. п. (Майлс, 1922; Бронштейн, 1930; Лебединский, 1927, и др.). Действительно, хорошо известно, что под влиянием сердечных сокращений и перемещений массы крови в полостях сердца и сосудах возникают ускорения, передающиеся всему телу.
Из этого, однако, еще нельзя делать вывода об отсутствии корреляции между колебаниями тела и сердечной деятельностью. Более определенные данные были получены при синхронной регистрации стабилограммы и электрокардиограммы, а в некоторых исследованиях — баллистокардиограммы.
Это положение подтверждается более четко при исследовании больных с симптомами мозжечковых нарушений. У таких больных часто обнаруживаются выраженные медленные колебания стабилограммы в ритме дыхания. Следует отметить, что фазовые соотношения этих колебаний положения общего центра тяжести с дыхательными движениями грудной клетки непостоянны.
Регистрация углов в голеностопных суставах показала, что на них, так же как на стабилограмме, дыхательные движения почти не отражаются (рис. 24). Кривая голеностопного угла вообще близка к сагиттальной стабилограмме (см. ниже) — по отношению к этому суставу момент центра тяжести тела больше, чем по отношению к коленному, тазобедренному или туловищному.
Петров (1938), Ларсен (1947), А. А. Авилов, А. Г1. Бружес и Н. Н. Гучкова (1951), А. А. Авилов, А. И. Бобров и А. П. Бружес (1952), А. Г. Сухарев (1959), Е. И. Кандаурова (1960). Некоторые исследователи предполагают, что эти сдвиги обусловлены постепенным развитием гипоксии головного мозга. Такую связь, на основании косвенных данных, предполагала Ларсен.
Высококвалифицированные стрелки обладают также замечательной способностью точно воспроизводить исходную позу при стрельбе. Мастеру спорта Кху предлагали занять исходную стойку для стрельбы из пистолета. На стволе пистолета была намотана первичная катушка трансформаторного датчика перемещений (Кринский и Шик, 1963). Вторая часть датчика, представлявшая собой горизонтально и вертикально расположенные на штативе пары вторичных катушек, устанавливалась перед испытуемым.
В отдельных небольших сериях опытов мы изучали также влияние различных фармакологических средств на устойчивость стояния. Результаты этих исследований не отличаются от того, что известно по этому поводу в литературе. Два обстоятельства хотелось бы все-таки подчеркнуть. Первое относится к влиянию алкоголя на характер колебаний тела при стоянии.
Это дает возможность использовать стабилографию в качестве довольно чувствительного теста для определения начальной стадии кислородного голодания. Опыты с вдыханием обедненной кислородом смеси не могут дать ответа на вопрос о роли гипоксии в нарушении координации позы при утомлении. Вместе с тем они отчетливо показывают, что изменения функционального состояния центральной нервной системы оказывают значительное влияние на степень устойчивости стояния.
Для объяснения удивительно малого прироста расхода энергии работающей тонической мышцей моллюска Икскюль (1903) предположил существование у нее двух устойчивых состояний: покоя и тонического сокращения. Расход энергии необходим, по этой гипотезе, лишь для первичного изменения механических свойств мышцы («поворота шестерни»).
Меттьюс, подводя итог исследованиям, проведенным на лягушках, считает установленным, что их экстрафу-зальные волокна делятся на два типа. На одних мышечных волокнах толстые, быстро проводящие аксоны образуют локализованные концевые пластинки, на других — тонкие, медленно проводящие аксоны образуют терминали рассыпного типа. Одиночный импульс в толстом аксоне вызывает распространяющийся потенциал действия в снабжаемых им мышечных волокнах, и они сокращаются.
По расположению фибрилл на поперечном срезе мышечные волокна теплокровных, как и холоднокровных, подразделяются на две группы: с однородной фибриллярной структурой («титанические») и со структурой в виде полей— «тонические» (Крюгер, 1952). Белая мышца построена из волокон, в которых фибриллы распределены по поперечнику равномерно, тогда как красная мышца состоит из волокон, в которых фибриллы сгруппированы в пучки.
У спинальных животных моносинаптическую активацию мотонейронов медленных мышц вызвать легче, чем мотонейронов быстрых мышц. Моносинаптическая активация мотонейронов медленных мышц происходит даже при раздражении афферентов от синергичных быстрых мышц (Экклс, Экклс и Лундберг, 19576), т. е. рецептивное поле моносинаптического рефлекса шире для мотонейронов медленных мышц, чем быстрых.
Таким образом, медленные и быстрые двигательные единицы отличаются целым рядом свойств. Однако механизм сокращения всех волокон скелетных мышц млекопитающих один и тот же. Очень важно, что многие мышцы, и особенно человека, участвуют как в сохранении позы, так и в фазных движениях. Фултон и Лиделл не нашли сколько-нибудь существенных различий в электромиограммах разгибателей при позной активности и при фазном сокращении.
К сожалению, термин «тонус» все еще широко используется в неврологии, хотя ясно, что клиницист фактически изучает позу и сопротивление пассивному смещению в суставе, мышечное сопротивление и рефлекс на растяжение, обозначая их общим термином «тонус».
Поэтому возникает необходимость в дополнительном показателе, позволяющем предсказывать поведение нервно-мышечной системы в ответ на возмущение. За этим динамическим показателем мы оставим название мышечного тонуса. Следует отметить, что реакция мышцы на растяжение зависит не только от наличного числа активных двигательных единиц в мышце, но и от целого ряда других факторов.
В соответствии с принятым определением тонуса здесь будут рассматриваться полученные в различных модификациях экспериментов кривые зависимости между длиной (суставным углом) мышцы и ее напряжением. Другие методы измерения тонуса, предполагающие и другое содержание этого понятия (измерения поперечной твердости мышц и др.), не позволяют почти ничего узнать о том, как будет вести себя нервно мышечный аппарат в ответ на изменение длины (напряжения) мышцы.
Все приборы и установки этого типа страдают общим недостатком — при пользовании ими нет возможности точно уравновесить исследуемое звено. За вес звена принимается среднее значение этого показателя, полученное или прямым взвешиванием (на трупах), или путем вычислений, либо этим весом пренебрегают (Герцог, А. И. Пахомов).
Аналогичный прибор сконструировали Мак-Кинли и Берквиц для исследования тонуса экстензоров и флексоров локтевого сустава. Исследования с различной нагрузкой на подставку прибора показали, что вариации в моменте инерции и тяжести конечности не влияют на оценку момента тонуса. С такой же аппаратурой работали Поллок и Дэвис и Броман.
Продолжением стола служит подвижная площадка из двух частей, на которые укладывается нога испытуемого. Проксимальной площадке может быть придано любое положение, которое фиксирует различный угол в тазобедренном суставе; угол отмечается по транспортиру, находящемуся под площадкой. Конец этой площадки соединен посредством шарикоподшипникового шарнира с дистальной площадкой, на которой расположены голень и стопа испытуемого.
За условную общую ось вращения позвоночного столба в целом можно принять сочленение между первым (начиная снизу) подвижным позвонком — 5-м поясничным и сочленяющимся с ним неподвижным 1-м крестцовым позвонком. Это сочленение лежит несколько выше линии, соединяющей задние верхние ости подвздошных костей. Место пересечения этой линии с остистыми отростками позвоночного столба и принимается за условную ось вращения позвоночного столба в целом.
Мак-Кинли и Берквиц (1928), поместив предплечье на горизонтальную площадку, вращающуюся на вертикальной оси, отметили, что «когда локтевой сустав свободен от действия гравитации и возможны его движения соответственно тяге расслабленных мышц руки, у здоровых людей предплечье с плечом всегда образует угол 90° (± 2—3°)».
В своих исследованиях Леман определял положение покоя при уменьшенном весе звеньев тела при погружении его в воду. И в этом случае регистрировалось положение сгибания в коленном и тазобедренном суставах (соответственно 133 и 134°). Мы определяли эквитонометрическое положение для туловищного «сустава». Испытуемыми были 15 взрослых и 20 детей 8—9 лет.
В XIX в. были установлены некоторые важные факты о «тонусе» скелетных мышц. Бронджист показал, что у лягушки сгибательная поза задних лапок устраняется перерез кой соответствующих дорзальных корешков. Рис. 28. Зависимость между туловищным углом (абсцисса) и углом в тазобедренном суставе (ордината). Знак «плюс» соответствует переднему сгибанию туловища
Уменьшение преобладания напряжения сгибателей над напряжением разгибателей в покоящихся задних лапках лягушки после перерезки пояснично-крестцового сплетения (опыт Бронджиста) свидетельствует как будто бы о том, что даже в условиях покоя баланс тяг мышц-аитагонистов частично обусловлен нервными влияниями. Однако, по данным Ральстона и Либета, если прервать связь с центральной нервной системой не перерезкой, а Холодовым блоком, то изменения соотношений тяг сгибателей и разгибателей не отмечалось.
В исследовании на здоровом человеке изолированное изменение длины одной мышцы или группы синергистов, естественно, невозможно. При изменении суставного угла растяжение одной группы мышц сопровождается укорочением их антагонистов. О равнодействующей напряжений при данном суставном угле можно судить только косвенно — по внешнему усилию, необходимому для удержания этого суставного угла.
Сравним кривые «усилие — суставной угол», полученные на одном и том же испытуемом в разных условиях (рис. 31). Кривая I получена при бодрствующем состоянии испытуемого, кривая II — во время сна. Кривые груз — угол для бодрствующего и спящего человека совпадают в начальной части (до 1,5—1,8°), а затем кривая для бодрствующего человека лежит несколько выше; она выпукла кверху, в то время как у спящего она прямая.
